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糖尿病病人的護(hù)理 糖尿病概念胰島素分泌缺陷或作用缺陷致慢性血糖水平增高代謝疾病群 糖尿病分型 1型糖尿病 T1DM 與自身免疫有關(guān) 病人多較消瘦 有酮癥酸中毒傾向 需用胰島素治療 2型糖尿病 T2DM 與遺傳 環(huán)境因素有關(guān) 胰島素抵抗或分泌不足 中晚期常伴有一種或多種慢性并發(fā)癥 很少發(fā)生酮癥酸中毒 不用胰島素治療 其他特殊類型糖尿病繼發(fā)性糖尿病 妊娠期糖尿病妊娠中初次發(fā)現(xiàn)任何程度糖耐量異常 臨床表現(xiàn) 一 代謝紊亂癥狀群三多一少癥狀 多尿 多飲 多食和體重減輕 尿糖刺激皮膚癥狀 皮膚 女性外陰瘙癢 其他癥狀 四肢酸痛 麻木 腰痛 性欲減退 陽(yáng)痿不育 月經(jīng)失調(diào) 便秘 有部分病人無(wú)癥狀 體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖 臨床表現(xiàn) 二 急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒 DKA 誘因 1型糖尿病自發(fā)DKA傾向 2型在誘因如感染 胰島素劑量不足或治療中斷 飲食不當(dāng) 妊娠 分娩 創(chuàng)傷 手術(shù) 麻醉 急性心肌梗塞而發(fā)生DKA 有時(shí)無(wú)明顯誘因 臨床表現(xiàn) 初起四肢無(wú)力 極度口渴 多尿 多飲 酸中毒時(shí)表現(xiàn)為食欲減退 惡心 嘔吐 伴頭痛 嗜睡 煩躁 呼吸深快有爛蘋(píng)果氣味 丙酮味 進(jìn)一步出現(xiàn)嚴(yán)重失水 尿量減少 皮膚干燥 眼球下陷 脈細(xì)速 血壓下降 晚期各種反射消失 昏迷 少數(shù)表現(xiàn)為腹痛 部分以DKA為首發(fā)癥狀 實(shí)驗(yàn)室檢查 尿糖 尿酮強(qiáng)陽(yáng)性 部分旦白尿 管型尿 血糖16 7 33 3mmol L 血酮體多在4 8mmol L以上 CO2結(jié)合力降低 CO2分壓降低 血PH 7 35 鹼剩余負(fù)值加大 血鉀正?；蚱?治療后血鉀 鈉 氯降低 血尿素氮 肌酐偏高 血淀粉酶 白細(xì)胞升高 臨床表現(xiàn) 二 急性并發(fā)癥2高滲性非酮癥糖尿病昏迷 簡(jiǎn)稱高滲性昏迷 約2 3病人于發(fā)病前糖尿病史不明顯 是另一種臨床類型 誘因 感染 急性胃腸炎 腦血意外 嚴(yán)重腎疾患 不合理限制水分 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 噻嗪類利尿劑 先出現(xiàn)多飲 多尿 失水漸加重 嗜睡 幻覺(jué) 偏盲 偏癱 最后昏迷 尿糖強(qiáng)陽(yáng)性 血糖升高至33 3mmol L 血鈉155mmol L 血漿滲透壓高達(dá)350mm0l L 3感染 皮膚化膿性感染 敗血癥 皮膚真菌感染 肺結(jié)核易形成空洞 腎盂腎炎 膀胱炎 臨床表現(xiàn) 三 慢性并發(fā)癥1大血管病變伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化 肢體外周動(dòng)脈粥樣硬化以下肢動(dòng)脈為主 表現(xiàn)為下肢疼痛 感覺(jué)異常 間歇性跛行 嚴(yán)重者肢體壞疽 微血管病變 糖尿病腎病 1型糖尿病病人主要死亡原因 臨床表現(xiàn)蛋白尿 水腫 高血壓 腎功能減退至衰竭 糖尿病視網(wǎng)膜病變 病程超過(guò)10年多出現(xiàn) 是失明主要原因之一 其他糖尿病心肌病 3神經(jīng)病變以周?chē)窠?jīng)常見(jiàn) 對(duì)稱 下肢較上肢嚴(yán)重 先出現(xiàn)肢端感覺(jué)異常呈襪子或手套狀分布 后有肢體疼痛 后期累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 肌無(wú)力 肌萎縮 癱瘓 自主神經(jīng)損害較常見(jiàn) 影響胃腸 心血管 泌尿系 性器官 4眼其他病變除視網(wǎng)膜外 還有黃斑病 白內(nèi)障 青光眼 屈光改變 5糖尿病足足部感染 潰瘍 深部組織破壞 是截肢 致殘主要原因 輔助檢查 尿糖測(cè)定尿糖陽(yáng)性為診斷糖尿病重要線索 血糖測(cè)定空腹及餐后2H血糖升高是診斷主要依據(jù)口服葡萄糖耐量試驗(yàn) OGTT 適用于血糖高于正常范圍而未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者 OGTT2小時(shí)血糖 11 1mmol L應(yīng)考慮糖尿病 糖化血紅蛋白A1 GHbA1 和糖化血漿白旦白GHbA1反映取血前8 12周血糖總水平 為病情控制情況指標(biāo)之一糖化血漿白旦白反映取血前2 3周血糖總水平 血漿胰島素和C肽有助于了解胰島B細(xì)胞功能 其他病情未控制糖尿病病人 可作血脂測(cè)定 處理要點(diǎn) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病癥狀 任意時(shí)間血糖 11 1mmol L 空腹血糖 7 0mmol L OGTT中2小時(shí)血糖 11 1mmol L 以上三條任何一條 且在另一日再測(cè)一次證實(shí)可確診 現(xiàn)代治療5個(gè)要點(diǎn) 即飲食控制 運(yùn)動(dòng)療法 血糖監(jiān)測(cè) 藥物治療 糖尿病教育 處理要點(diǎn) 一 口服藥物治療促進(jìn)胰島素分泌劑用于無(wú)急性并發(fā)癥的2型糖尿病 磺脲類 甲苯磺丁脲 D 860 格列齊特 達(dá)美康 非磺脲類 諾和龍 作用快而短 用于控制餐后高血糖 雙胍類肥胖或超重2型糖尿病人第一線藥物 如二甲雙胍 葡萄糖苷酶抑制劑用于餐后血糖明顯升高2型糖尿病人如 阿卡波糖 拜糖平 胰島素增敏劑也稱格列酮類 主要用于胰島素抵抗明顯2型糖尿病病人 如文迪雅 處理要點(diǎn) 二 胰島素治療1適應(yīng)證 1型糖尿病 2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未良好控制 糖尿病酮癥酸中毒 高滲性昏迷 合并重癥感染 消耗性疾病 視網(wǎng)膜病變 腎病 神經(jīng)病變 急性應(yīng)激狀態(tài)如心肌梗塞 腦血管意外 圍手術(shù)期 妊娠 分娩 全胰切除引起繼發(fā)性糖尿病 2制劑類型分為速 短 效如 普通胰島素 中效如 低精蛋白鋅胰島素 長(zhǎng) 慢 效如 精蛋白鋅胰島素 另外某些病人使用混合胰島素如 諾和靈30R 50R 3使用原則和劑量調(diào)節(jié)在一般治療和飲食治療基礎(chǔ)上 由小劑量開(kāi)始 根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整 處理要點(diǎn) 三 糖尿病酮癥酸中毒治療輸液是搶救DKA首要 關(guān)鍵措施 開(kāi)始用生理鹽水 當(dāng)血糖降至13 9mmol L左右時(shí)改輸5 葡萄糖液 無(wú)心衰時(shí) 2小時(shí)輸入1000 2000ml 第一個(gè)24H總量約4000 5000ml 嚴(yán)重失水者達(dá)6000 8000ml 胰島素治療小劑量速效胰島素持續(xù)靜滴 尿酮體消失后 據(jù)血糖 尿糖 進(jìn)食情況調(diào)節(jié)胰島素劑量或改每4 6H皮下注射1次 糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)輕 中酸中毒無(wú)需補(bǔ)堿 PH 7 1嚴(yán)重酸中毒靜滴補(bǔ)堿 監(jiān)測(cè)血鉀 心電圖 尿量 去除誘因和防止并發(fā)癥包括休克 嚴(yán)重感染 心力衰竭 腎衰竭 腦水腫 處理要點(diǎn) 四 高滲性非酮癥糖尿病昏迷治療病人有嚴(yán)重失水應(yīng)積極補(bǔ)液 無(wú)休克者先用等滲溶液 有休克者 先輸生理鹽水和膠體溶液盡快糾正休克 同時(shí)給予小劑量胰島素治療 當(dāng)血糖降至16 7mmol L 改用5 葡萄糖溶液并加入普通胰島素 根據(jù)尿量補(bǔ)鉀 護(hù)理評(píng)估 詢問(wèn)生活方式 飲食習(xí)慣 體力活動(dòng) 糖尿病家族史 體重 妊娠次數(shù) 有無(wú)反復(fù)病毒感染 每天液體攝入量 排泄 舒適和休息狀況 有無(wú)糖尿病并發(fā)癥 輔助檢查結(jié)果 病人對(duì)本病認(rèn)識(shí)程度 心理反應(yīng) 對(duì)治療合作情況 病人家屬對(duì)疾病反應(yīng) 支持程度 相關(guān)疾病知識(shí)了解程度 常見(jiàn)護(hù)理診斷 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量或高于機(jī)體需要量與胰島素分泌或作用缺陷引起糖 蛋白質(zhì) 脂肪代謝紊亂有關(guān) 有感染危險(xiǎn) 與血糖增高 脂代謝紊亂 營(yíng)養(yǎng)不良 微循環(huán)障礙有關(guān) 知識(shí)缺乏 缺乏糖尿病預(yù)防和自我護(hù)理知識(shí) 潛在并發(fā)癥 酮癥酸中毒 高滲性昏迷 護(hù)理目標(biāo) 病人能接受糖尿病飲食及說(shuō)出飲食基本要求 體重 血糖恢復(fù)到正常范圍 能預(yù)防和控制各種感染 皮膚粘膜未發(fā)生破潰 出血和感染 病人對(duì)疾病有足夠認(rèn)識(shí) 掌握藥物使用方法 無(wú)發(fā)生并發(fā)癥 護(hù)理措施 一 飲食護(hù)理嚴(yán)格和長(zhǎng)期執(zhí)行 對(duì)1型糖尿病有利于控制高血糖和防止低血糖 對(duì)2型糖尿病有利于減輕體重 改善高血糖 脂代謝紊亂和高血壓 制訂總熱量根據(jù)性別 年齡 身高查表 或用公式算出理想體重 根據(jù)體重計(jì)算每天需總熱量 碳水化合物 蛋白質(zhì)和脂肪分配碳水化合物50 60 蛋白質(zhì)15 脂肪30 每餐熱量合理分配每天三餐分配為1 5 2 5 2 5 食用食纖維每天不少于40g 飲食治療注意事項(xiàng) 按時(shí)進(jìn)食 控制總熱量 增加一種食物同時(shí)減去一種食物饑餓感時(shí)可增加碳水化合物含量小于5 蔬菜 嚴(yán)格限制各種甜食 限制飲酒 食鹽 10g d 進(jìn)行鍛煉時(shí)不宜空腹 每周測(cè)體重一次 如體重 2kg 應(yīng)報(bào)告醫(yī)師 護(hù)理措施 二 運(yùn)動(dòng)療法的護(hù)理運(yùn)動(dòng)時(shí)間1型宜在餐后進(jìn)行 運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大 餐前腹壁下皮下注射胰島素 2型肥胖者空腹適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 合并急性感染 嚴(yán)重急 慢性并發(fā)癥時(shí) 不宜運(yùn)動(dòng) 每次15 30分鐘 每天1 3次 運(yùn)動(dòng)方式有氧運(yùn)動(dòng)步行為首選方式 注意事項(xiàng) 避免惡劣天氣 隨身帶糖果 指導(dǎo)增加運(yùn)動(dòng)量及時(shí)間 以不感到疲勞為度 若出現(xiàn)胸悶 胸痛 視力模糊應(yīng)停止運(yùn)動(dòng) 未注射胰島素或口服降糖藥物的2型糖尿病人運(yùn)動(dòng)前不需補(bǔ)充食物 運(yùn)動(dòng)時(shí)攜帶糖尿病卡 運(yùn)動(dòng)后做好運(yùn)動(dòng)日記 以觀察療效和不良反應(yīng) 護(hù)理措施 三 病情觀察定期測(cè)血糖 血壓 血脂 糖化血紅蛋白 眼底 體重 臨床上以血糖值判斷是否控制在理想狀態(tài) 急性并發(fā)癥觀察警惕酮癥酸中毒和高滲性昏迷 低血糖觀察低血糖癥狀 糖尿病足觀察每天檢查雙足皮膚顏色 溫度 感覺(jué)一次 有無(wú)雞眼 甲癬 紅腫 水皰 潰瘍 壞死 護(hù)理措施 四 感染預(yù)防及護(hù)理保持全身和局部清潔加強(qiáng)口腔 皮膚 會(huì)陰清潔 注射胰島素時(shí)皮膚應(yīng)嚴(yán)格消毒 當(dāng)皮膚發(fā)生感染時(shí) 傷口應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng) 藥敏試驗(yàn) 五 足部護(hù)理促進(jìn)足部循環(huán) 按摩足部 方向由足端往上避免按摩靜脈曲張?zhí)?每天適度運(yùn)動(dòng) 避免同姿勢(shì)久站 坐位時(shí) 避免交叉兩足 冬天足部保暖 積極戒煙 避免足受傷 選擇輕巧柔軟 前頭寬大鞋子 襪以彈性好 透氣好棉質(zhì)為宜 不要赤足走路 外出不可穿拖鞋 禁用熱水袋避免燙傷 及時(shí)治療雞眼 腳癬 足部清潔 溫水清潔足部 勤換鞋襪 趾甲不能過(guò)長(zhǎng) 修剪不宜過(guò)短 紅 腫 熱 痛等感染表現(xiàn)時(shí)立即治療 護(hù)理措施 六 用藥護(hù)理口服降糖藥 磺脲類藥物 D 860于三餐飯前服用 第二代藥物早餐前半小時(shí)1次口服或早 晚餐前2次服用 主要副作用低血糖反應(yīng) 胃腸道反應(yīng) 皮膚瘙癢 肝功能和血液系統(tǒng)損害 雙胍類 不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng) 如口中金屬味 惡心 餐中或餐后服藥可減輕不良反應(yīng) 對(duì)正常血糖無(wú)降糖作用 單獨(dú)用藥不引起低血糖 葡萄糖苷酶抑制劑 進(jìn)食第一口食物后服用 不良反應(yīng)為腹脹 排氣增多或腹瀉 無(wú)全身不良反應(yīng) 胰島素增敏劑 心衰或肝病者慎用或禁用 胰島素 給藥方法 普通胰島素于飯前半小時(shí)皮下注射 中效或長(zhǎng)效胰島素在早餐前1小時(shí)皮下注射 緊急情況下 普通胰島素可靜脈給藥 藥物抽取 長(zhǎng) 短效胰島素混合使用時(shí) 先抽短效 后抽長(zhǎng)效 混勻 不可逆行操作 注射部位 交替使用注射部位 不良反應(yīng)觀察及處理 低血糖反應(yīng) 胰島素過(guò)敏 注射部位皮下脂肪萎縮或增生 藥物保存 冰箱5 15 避免受熱 光照和凍結(jié) 超過(guò)有效期或藥液出現(xiàn)顆粒時(shí)不能使用 護(hù)理措施 七 酮癥酸中毒 高滲性昏迷的護(hù)理一般護(hù)理臥床休息 保暖 吸氧 去除誘因 迅速建立靜脈通道先用生理鹽水開(kāi)通兩條靜脈 保證液體和胰島素輸入 病情監(jiān)測(cè)記錄神志 生命體征 呼吸氣味 皮膚彈性 四肢溫度 24H液體出入量 血糖 尿糖 血酮 尿酮 動(dòng)脈血?dú)夥治?電解質(zhì)變化 八 心理護(hù)理評(píng)估病人對(duì)疾病反應(yīng) 鼓勵(lì)說(shuō)出心理感受 說(shuō)明不良情緒與病情加重密切相關(guān) 解除心理障礙 護(hù)理措施 九 健康教育糖尿病知識(shí)指導(dǎo)集體講座 提供資料和個(gè)別輔導(dǎo)相結(jié)合 飲食指導(dǎo)病人掌握飲食治療具體要求和措施 如控制熱量 合理配餐 定時(shí)進(jìn)食 食物選擇等 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)掌握體育鍛煉具體做法和注意事項(xiàng) 隨身攜帶甜食和病情卡 運(yùn)動(dòng)中感頭暈 無(wú)力 心悸即停止運(yùn)動(dòng) 用藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人掌握口服降糖藥應(yīng)用方法和不良反應(yīng)觀察 胰島素注射方法 不良反應(yīng)觀察及低血糖處理 疾病監(jiān)測(cè)教會(huì)病人尿糖測(cè)量方法和結(jié)果判斷 指導(dǎo)病人每日收集四段尿 搖勻后取出尿液測(cè)尿糖定性 教會(huì)其血糖儀使用方法 了解血糖和尿糖值結(jié)果意義 并發(fā)癥預(yù)防戒煙 酒 注意個(gè)人衛(wèi)生 告知病人避免引起酮癥酸中毒和高滲性昏迷誘因 定期復(fù)查與糖尿病有關(guān)各項(xiàng)生化指標(biāo) 3周查果糖胺 2 3查糖化血紅蛋白 每年查眼底 心血管 腎功能 護(hù)理評(píng)價(jià) 癥狀得到控制 血糖正常 體重接近正常 說(shuō)出糖尿病飲食基本要求 參與制訂 執(zhí)行飲食計(jì)劃 無(wú)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 無(wú)皮膚粘膜破潰 出血 感染 說(shuō)出疾病相關(guān)知識(shí) 正確自測(cè)尿糖和自我注射胰島素 講述降糖藥不良反應(yīng)表現(xiàn)及處理 皮膚和足部護(hù)理要點(diǎn) 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥減輕 復(fù)習(xí)題1治療高滲性昏迷 錯(cuò)誤的A發(fā)生休克 首先輸入生理鹽水和膠體溶液 B無(wú)休克 輸入等滲鹽水 C應(yīng)用小劑量胰島素 D用胰島素時(shí) 血糖降到16 7mmol L 開(kāi)始輸入5 葡萄糖 E立即輸碳酸氫鈉 我國(guó)糖尿病死亡原因A感染B酮癥酸中毒C腎微血管病變D高滲性昏迷E腦血管意外 冠心病 3運(yùn)動(dòng)療法錯(cuò)誤是 A1型糖尿病病人 體育鍛煉宜在餐前進(jìn)行 于餐前皮下注射胰島素 B2型糖尿病患者宜空腹適當(dāng)運(yùn)動(dòng) C嚴(yán)重急 慢性并發(fā)癥時(shí) 不宜運(yùn)動(dòng) D未注射或口服降糖藥2型糖尿病 運(yùn)動(dòng)前不需補(bǔ)充食物 關(guān)于口服降糖藥那項(xiàng)是錯(cuò)誤A二甲雙呱 餐中或餐后服藥 B拜糖平應(yīng)在進(jìn)食前服用 CD 860常在三餐前服用 5簡(jiǎn)答題 酮癥酸中毒 高滲性昏迷病人的護(hù)理 謝謝