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2020 3 20 1 上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則 咸寧學(xué)院醫(yī)學(xué)院外科教研室 2020 3 20 2 定義 上消化道出血是指包括食管 Esophagus 胃 Gastric 十二指腸 Duodenum 或胰 Pancreas 膽等病變所引起的出血 2020 3 20 3 上消化道與下消化道 解剖學(xué)概念 以屈氏韌帶為界將食道 胃 十二指腸稱為上消化道 小腸 大腸及肛管稱為下消化道 外科學(xué)概念 以屈氏韌帶下50cm為界將食道 胃 十二指腸及空腸上段稱為上消化道 其余小腸 大腸及肛管稱為下消化道 2020 3 20 4 上消化道與下消化道 2020 3 20 5 上消化道出血 在成人如果一次出血量在800ml以上 占循環(huán)血量的20 出現(xiàn)休克體征者稱為大出血 在成人如果一次出血量小于在800ml 小于循環(huán)血量的20 不出現(xiàn)休克體征者稱為消化道出血 消化道出血的臨床表現(xiàn) 嘔血或黑便 2020 3 20 6 上消化道大出血的病因 胃十二指腸潰瘍門靜脈高壓癥出血性胃炎肝內(nèi)局限性感染 肝腫瘤和肝外傷胃癌癥 2020 3 20 7 胃十二指腸潰瘍 占50 其中3 4是十二指腸潰瘍 多為慢性潰瘍 一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎 出血的嚴(yán)重程度取決于被腐蝕的血管 靜脈出血較為緩慢 動脈出血則呈搏動性噴射 如在潰瘍基底看到出血的血管 常預(yù)示出血不易自止或易反復(fù)發(fā)作 2020 3 20 8 胃潰瘍 2020 3 20 9 胃潰瘍X線 2020 3 20 10 胃潰瘍X線 2020 3 20 11 十二指腸潰瘍 2020 3 20 12 門靜脈高壓癥 約占25 是危及生命的上消化道大出血最常見的病因 食管 胃底的粘膜因靜脈曲張而變薄 易被粗糙食物損傷 也易被反流的胃液所腐蝕 在突然門靜脈壓力增高時導(dǎo)致曲中靜脈破裂 發(fā)生難以自止的大出血 出血很突然 多表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血 2020 3 20 13 串珠樣食管靜脈曲張 2020 3 20 14 胃底靜脈曲張 2020 3 20 15 食管曲張靜脈出血 2020 3 20 16 門靜脈高壓癥X線 2020 3 20 17 食管靜脈曲張 2020 3 20 18 出血性胃炎 約占5 多有酗酒 服用非甾體抗炎藥物如消炎痛 阿司匹林等 或腎上腺皮質(zhì)激素藥物史 可發(fā)生在休克 膿毒癥 燒傷 大手術(shù)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷以后 表現(xiàn)為表淺的 大小不等的 多發(fā)的胃粘膜糜爛 可導(dǎo)致大出血 2020 3 20 19 出血性胃炎內(nèi)窺鏡 2020 3 20 20 NASIDs所致的糜爛性胃炎 2020 3 20 21 膽道出血 各種原因?qū)е卵芘c膽道溝通 引起血液涌入膽道 再進(jìn)入十二指腸 稱膽道出血 最常見的病因是肝外傷 其他有肝血管瘤 肝腫瘤 肝膿腫以及膽管結(jié)石 膽道蛔蟲癥等引起的膽道感染等 膽道出血三聯(lián)征是膽絞痛 梗阻性黃疸和消化道出血 2020 3 20 22 膽道出血 2020 3 20 23 肝膿腫CT 2020 3 20 24 胃癌 約占2 4 癌組織缺血壞死 表面發(fā)生糜爛或潰瘍 侵蝕血管引起大出血 黑便比嘔血更常見 2020 3 20 25 潰瘍型胃癌 2020 3 20 26 腸型胃癌 2020 3 20 27 胃癌X線 2020 3 20 28 胃癌X線 2020 3 20 29 臨床分析 診斷 上消化道出血時的情況病史體檢化驗檢查 2020 3 20 30 上消化道出血時的表現(xiàn) 決定臨床表現(xiàn)的因素 1 出血的速度和出血量的大小2 出血的部位 2020 3 20 31 上消化道大出血的鑒別診斷 1 出血的速度和出血量的多少2 不同部位出血具有不同特點3 詳細(xì)詢問患者病史4 仔細(xì)的體格檢查5 實驗室化驗檢查6 其他輔助檢查 2020 3 20 32 出血的速度和出血量的多少 上消化道大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和出血量的多少 而出血的部位高低則是次要的 如果出血很急 量很多 既有嘔血 也有便血 由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時間很短 嘔的血多為鮮血 由于腸蠕動過速 便血也相當(dāng)鮮紅 反之 出血較慢 量較少 則常出現(xiàn)黑糞癥 較少為嘔血 由于血液在胃腸道內(nèi)停滯時間較長 經(jīng)胃腸液的作用 嘔出的血多呈棕褐色 便血多呈柏油樣或紫黑色 2020 3 20 33 出血部位分區(qū) 1 胃底或食管 2 胃和十二指腸球部 3 球部以下的十二指腸和空腸上段 2020 3 20 34 不同部位出血具有不同特點 食管或胃底出血的特點病情急 來勢兇猛 一次出血量常達(dá)500 1000ml 可引起休克 臨床上主要表現(xiàn)是嘔血 單純便血的較少 常在積極采用非手術(shù)療法的同時 短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血 2020 3 20 35 不同部位出血具有不同特點 胃和十二指腸球部出血的特點病情較急 但一次出血量一般不超過500ml 并發(fā)休克的較少 臨床上可以嘔血為主 也可以便血為主 經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多可止血 但日后可再出血 2020 3 20 36 不同部位出血具有不同特點 球部以下出血特點一般量不多 一次為200 300ml 很少引起休克 臨床上表現(xiàn)以便血為主 采用積極的非手術(shù)療法后 出血暫時停止 但常呈周期性發(fā)作 間隔期一般為1 2周 2020 3 20 37 詳細(xì)詢問患者病史 診斷明確的有 1 有典型潰瘍病史 或過去曾經(jīng)X線檢查證明有胃十二指腸潰瘍的病人 2 有肝炎或血吸蟲病史 或過去曾經(jīng)X線檢查證明有食管靜脈曲張的病人 3 進(jìn)行性體重下降和厭食應(yīng)考慮消化道腫瘤 2020 3 20 38 詳細(xì)詢問患者病史 診斷困難的有 1 10 15 胃十二指腸潰瘍出血的病人沒有潰瘍病史 2 許多肝內(nèi)膽道出血的病人沒有肝內(nèi)感染的病史 3 有門靜脈高壓癥和上消化道出血的病人 約1 4的出血原因并非是曲張的靜脈 可能是潰瘍病或門靜脈高壓性胃病 2020 3 20 39 詳細(xì)詢問患者病史 消化性潰瘍 饑餓性上腹疼痛史 制酸劑有效 胃鏡 X線檢查證實門脈高壓 酗酒 肝炎 血吸蟲性肝硬化 X線和內(nèi)鏡證實胃癌 年齡大 進(jìn)行性消瘦 厭食 內(nèi)鏡巨大潰瘍出血性胃炎 非甾體類消炎藥 皮質(zhì)激素 手術(shù) 感染 休克膽道出血 膽管結(jié)石 蛔蟲史 B超肝膿腫 血管瘤 肝癌 2020 3 20 40 仔細(xì)的體格檢查 如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣 朱砂掌 腹壁皮下靜脈曲張 肝脾腫大 腹水 鞏膜黃染等表現(xiàn) 多可診斷為食管 胃底曲張靜脈破裂的出血 如果有類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅(qū) 右上腹多有不同程度的壓痛 可觸及腫大的膽囊 同時伴有寒戰(zhàn) 高熱 并出現(xiàn)黃疸 多可診斷為肝內(nèi)膽道出血 2020 3 20 41 仔細(xì)的體格檢查 體檢時應(yīng)包括仔細(xì)地檢查鼻咽部 以排除來自鼻咽部咽下的血液 感染性膽道出血 同時伴有寒十戰(zhàn) 高熱 并出現(xiàn)黃疸 這些癥狀綜合在一起 就能明確診斷 2020 3 20 42 實驗室化驗檢查 血象肝功能試驗?zāi)δ苎睖y定溴磺酞鈉試驗 2020 3 20 43 實驗室化驗檢查 血紅蛋白 紅細(xì)胞計數(shù) 血細(xì)胞比容 嗜中性粒細(xì)胞計數(shù) 肝功能試驗 膽紅素 堿性磷酸酶 清蛋白 谷草轉(zhuǎn)氨酶 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 凝血功能 血小板計數(shù) 凝血酶原時間 纖維蛋白原 部分凝血活酶時間 2020 3 20 44 實驗室化驗檢查 血液生化 血尿素氮 血尿素氮 血肌酐比值大于25 1 可能提示出血來自上消化道 3 4的上消化道大出血病人 數(shù)小時后血中尿素氮常可升高 11 9mmol L 可能與血液在消化道中分解產(chǎn)物吸收和低血壓引起尿素氮清除率下降有關(guān) 氮質(zhì)血癥不僅與上消化道出血量有關(guān) 也與腎功能損害嚴(yán)重程度有關(guān) 2020 3 20 45 化驗意義 2020 3 20 46 氮質(zhì)血癥 在上消化道大量出血后 由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收 血中尿素氮濃度可暫時增高 稱為腸源性氮質(zhì)血癥 一般于一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升 約24 48小時可達(dá)高峰 大多不超過14 3mmol L 40mg dI 3 4日后降至正常 對血尿素氮持續(xù)升高超過3 4天或明顯升高超過17 9mmol L 50mg dI 者 若活動性出血已以停止 且血容量已基本糾正而尿量仍少 則應(yīng)考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功衰竭 2020 3 20 47 其他輔助檢查 鼻胃管或三腔管的檢查 線鋇餐檢查纖維胃十二指腸鏡檢查選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影核素檢查 2020 3 20 48 胃鏡檢查 是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法 胃鏡檢查在直視下順序觀察食管 胃 十二指腸球部直至降段 從而判斷出血的部位 病因及出血情況 多主張檢查在出血后24 48小時里進(jìn)行 稱急診胃鏡檢查 急診胃鏡檢查還可根據(jù)病變的特征判斷是否繼續(xù)出血或估計再出血的危險性 并同時進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療 在急診胃鏡檢查前需先糾正休克 補(bǔ)充血容量 改善貧血 如有大量活動性出血 可先插管抽吸胃內(nèi)積血 并用生理鹽水灌洗 以免積血影響觀察 2020 3 20 49 胃鏡檢查 2020 3 20 50 X線鋇餐檢查 X線鋇餐檢查目前已多為胃鏡檢查所代替 故主要適用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者 但對經(jīng)胃鏡檢查出原因未明 疑病變在十二指腸降段以下小腸段 則有特殊診斷價值 檢查一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行 2020 3 20 51 其他檢查 選擇性動脈造影 放射性核素锝標(biāo)記紅細(xì)胞掃描 吞棉線試試驗及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小出血 由于胃檢查已能徹底看清十二指腸降段以上消化道病變 故上述檢查很少應(yīng)用于上消化道出血的診斷但在某些特殊情況 如患者處于上消化道持續(xù)嚴(yán)重大量出血緊急狀態(tài) 以至胃鏡無法安全進(jìn)行或因積血影響視野而無法判斷出血灶 而患者又有手術(shù)禁忌 此時行先選擇腸系膜動脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位 并同時進(jìn)行介入治療 2020 3 20 52 少見原因 賁門粘膜撕裂綜合征 mucosaltearsyndromeofthecardia Mallory Weisssyndrome 繼發(fā)于劇烈惡心 嘔吐之后出血食管裂孔疝 esophagealhiatalhernia 與先天因素相關(guān)胃壁動脈瘤 gastricaneurysms 胃息肉 gastricpolyps 2020 3 20 53 賁門粘膜撕裂綜合征 2020 3 20 54 畢II式術(shù)后出血 2020 3 20 55 胃血管增生不良 2020 3 20 56 恒徑動脈綜合癥 Dieulafoy病 2020 3 20 57 臨床上少見情況 臨床上沒有癥狀的潰瘍大多是十二指腸潰瘍 門靜脈高壓癥 食管靜脈曲張不明顯 也沒有肝硬變的明顯體征 出血性胃炎 無癥狀的早期胃癌 大多由小彎潰瘍轉(zhuǎn)變而來 2020 3 20 58 鼻胃管吸引 如鼻胃管放至食管與胃交界處 經(jīng)管注入少量等滲鹽水 輕輕抽吸 如有血液 說明出血來自食管或胃 如導(dǎo)管進(jìn)入胃中 抽出清亮胃液 表明出血部位位于胃以下的消化道 如抽出清亮的膽汁 可以排除出血在十二指腸的近端 2020 3 20 59 歸納 2020 3 20 60 2020 3 20 61 出血嚴(yán)重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 據(jù)研究 成人每日消化道出血 5 10ml糞便隱血可出現(xiàn)陽性 每日出血量50 100ml可出現(xiàn)黑糞 胃內(nèi)儲積血量在250 300可引起嘔血 一次出血量不超過400ml時 因輕度血容量減少可由組織液及脾臟貯血所補(bǔ)充 一般不引起全身癥狀 出血量超過400 500ml 可出現(xiàn)全身癥狀 如頭昏 心慌 乏力等 短時間內(nèi)出血量超過1000ml 可出現(xiàn)周周循環(huán)衰竭表現(xiàn) 出血嚴(yán)重程度的估計 血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo) 需進(jìn)行動態(tài)觀察 綜合其他指標(biāo)加以判斷 如果患者由平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降 下降幅度大于15 20mmHg 心率大于120 分鐘 伴有面色蒼白 四肢濕冷 煩躁不安或神志不清則已進(jìn)入休克狀態(tài) 屬嚴(yán)重大量出血 需積極搶救 2020 3 20 62 失血量估計 2020 3 20 63 失血量估計 2020 3 20 64 出血是否停止的判斷 上消化道大量出血經(jīng)過恰當(dāng)治療 可于短時間內(nèi)停止出血 由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日 一般約3日 才能排盡 故不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo) 臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血 反復(fù)嘔血 或黑糞次數(shù)增多 糞質(zhì)稀薄 伴有腸鳴音調(diào)進(jìn) 周周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善 或暫時好轉(zhuǎn)而又惡化 血紅蛋白濃度 紅細(xì)胞計數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降 網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高 補(bǔ)液與尿量足夠的情況下 血尿素氮持續(xù)或再次增高 2020 3 20 65 預(yù)后估計 提示預(yù)后不良危險性增高的主要因素 1 高齡患者 大于60歲 2 嚴(yán)重伴隨癥狀 心 肺 肝 腎功能不全及腦血管意外等 3 本次出血量大或近期內(nèi)反復(fù)出血 4 殊病因和部位出血 如食管 胃底靜脈曲張破裂出血 5消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動性出血或近期出血征象 2020 3 20 66 治療 上消化道大出血病情急 變化快 嚴(yán)重者可危及生命 應(yīng)采取積極措施進(jìn)行搶救 抗休克 迅速補(bǔ)充血容量應(yīng)放在一切治療措施的首位 2020 3 20 67 一般急救措施 臥床休息 保持呼吸道通暢 避免嘔血時血液吸入引起窒息 必要時吸氧 活動性出血時禁食 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征 觀察嘔血 黑糞或血便情況 定期查血紅蛋白濃度 紅細(xì)胞計數(shù) 紅細(xì)胞壓積及尿素氮 對老年患者要行心電監(jiān)護(hù) 2020 3 20 68 處理 初步處理病因處理剖腹探查 2020 3 20 69 急性上消化道出血快速評估血流動力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測快速補(bǔ)液洗胃 自限性出血 80 繼續(xù)出血 10 20 經(jīng)驗性藥物治療 復(fù)發(fā)性出血急診內(nèi)鏡 10 20 擇期內(nèi)鏡未明確出血部位明確出血部位 24 48h內(nèi) 進(jìn)一步評估確定治療 腸鏡 放射性核掃描 血管造影剖腹探查手術(shù) 確定治療 急性上消化道出血病人的處理流程 2020 3 20 70 初步處理 抗休克治療止血治療 非手術(shù)療法 2020 3 20 71 抗休克治療 監(jiān)測 1 每 分鐘測定血壓 脈率 并觀察周圍循環(huán)情況 留置尿管測每小時尿量 中心靜脈壓測定 2020 3 20 72 抗休克治療 措施 建立一條夠大的靜脈通道 先滴注平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水 同時既進(jìn)行血型鑒定 交叉配血和血常規(guī) 紅細(xì)胞壓積檢查 2020 3 20 73 抗休克治療 要求 血壓維持在 mmHg以上 脈率在 次 分以下 大于 以上 2020 3 20 74 補(bǔ)充血容量 患者輸血指征 1 體位改變時出現(xiàn)暈厥 血壓下降 心率加快等 2 失血性休克 3 血紅蛋白低于70g L或者紅細(xì)胞比容小于25 2020 3 20 75 止血治療 全身治療經(jīng)胃管治療內(nèi)鏡治療介入治療 2020 3 20 76 止血藥物 垂體加壓素 葡萄糖 mlivgtt4小時 次 VitaminK30 40mgivivgtt PAMBA0 6givgtt立止血 或 iv止血敏0 5givgtt 2020 3 20 77 止血藥物 第八因子復(fù)合物凝血酶原復(fù)合物纖維蛋白原復(fù)合物新鮮冰凍血漿血小板懸液 2020 3 20 78 止血藥物 孟氏夜 為一堿性硫酸亞鐵Fe4 OH 2 SO4 5 常用5 溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用 能迅速形成血痂 多內(nèi)鏡下注射 不能口服 去甲腎上腺素血管收縮劑 常以4 8mg加入生理鹽水中 口服 胃管或內(nèi)鏡下注入 凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白 促進(jìn)凝血過程 口服 胃管或內(nèi)鏡下注入 2020 3 20 79 止血藥物 止血敏降低毛細(xì)血管通透性 增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性 使血管收縮 止血芳酸抗纖溶作用 有血栓形成傾向者慎用 維生素K1為肝臟合成凝血因子 所必需的物質(zhì) 2020 3 20 80 pH對止血過程的影響 止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7 0止血反應(yīng)正常pH6 8以下止血反應(yīng)異常pH6 0以下血小板解聚凝血時間延長pH5 4以下血小板聚集及凝血不能pH4 0以下纖維蛋白血栓溶解 2020 3 20 81 食管 胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施 1 藥物止血 垂體后葉素 硝酸甘油 生長抑素 2 三腔二囊管壓迫止血 3 內(nèi)鏡治療 硬化劑 皮圈套扎曲張靜脈 4 外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) 2020 3 20 82 非曲張靜脈上消化道出血 1 抑酸 2 止血藥物的應(yīng)用 3 內(nèi)鏡治療 4 手術(shù)治療指征 1 出血迅猛 短時期內(nèi)出現(xiàn)休克 經(jīng)積極搶救 癥狀無改善 血壓不穩(wěn)或有所回升 但停止輸血血壓又下降者 2 出血合并潰瘍穿孔幽門梗阻或疑為癌變者 3 上消化道腫瘤如胃癌引起出血者應(yīng)盡早實行手術(shù)治療 5 介入治療消化道大出血少數(shù)特殊情況下 既無法進(jìn)行內(nèi)鏡治療 又不能耐受手術(shù) 可考慮在選擇性動脈造影 找到出血灶 同時進(jìn)行血管栓塞治療 2020 3 20 83 全身治療 抑酸藥物保護(hù)胃粘膜藥物止血藥物 2020 3 20 84 抑酸藥 H2受體拮抗劑西咪替丁 泰為美 雷尼替丁法莫替丁 高舒達(dá) 質(zhì)子泵抑制劑 PPI 奧美拉唑 洛賽克 奧克 奧西康 蘭索拉唑 達(dá)克普隆 潘妥拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑 耐信 PPI與H2拮抗劑作用的比較 抑制質(zhì)子泵 泌酸的最終環(huán)節(jié) 作用強(qiáng)大 完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌持續(xù)用藥無耐受性作用持久 遞增 3 5天后達(dá)穩(wěn)態(tài)胃內(nèi)pH維持平穩(wěn) 拮抗組胺受體 對胃泌素和乙酰膽堿受體無作用擬酸能力有限迅速產(chǎn)生耐受性用藥12小時后作用減弱 增加劑量不能克服胃內(nèi)pH波動較大 PPI H2受體拮抗劑 2020 3 20 86 保護(hù)胃粘膜藥物 氫氧化鋁凝膠粘膜素 2020 3 20 87 經(jīng)胃管治療 冰鹽水200ml 去甲基腎上腺素 8mg胃管灌注保留 小時 云南白藥 克口服或凝血酶 克胃管灌注 2020 3 20 88 內(nèi)鏡治療 纖維胃十二腸鏡局部電凝 激光 微波 硬化劑注射 圈套結(jié)扎 噴灑醫(yī)用膠等 2020 3 20 89 食管曲張靜脈套扎 2020 3 20 90 套扎術(shù)后 2020 3 20 91 硬化治療 2020 3 20 92 介入治療 施行選擇性動脈造影時 在明確出血部位和病因后 可將導(dǎo)管推進(jìn)至造影劑外溢部位 注射栓塞劑止血或灌注止血藥物 2020 3 20 93 病因處理 胃十二指腸潰瘍門靜脈高壓癥出血性胃炎肝內(nèi)局限性感染 肝腫瘤和肝外傷胃癌 2020 3 20 94 對于胃十二指腸潰瘍出血 治療消化性潰瘍出血的抑酸藥物包括H2受體拮抗劑 法莫替丁 和質(zhì)子泵抑制劑 奧美拉唑 洛賽克等 也可以用冷鹽水反復(fù)洗胃 再用去甲腎上腺素2 4mg加生理鹽水100ml灌洗 也可注入凝血酶等止血藥物 2020 3 20 95 對于胃十二指腸潰瘍出血 對于中等量的消化性潰瘍出血 可經(jīng)內(nèi)鏡用電凝止血 如果病人為慢性潰瘍 這種出血很難自止 經(jīng)過初步處理 待血壓 脈率有所恢復(fù)后 應(yīng)早期手術(shù) 胃大部切除術(shù) 2020 3 20 96 對于胃十二指腸潰瘍出血 出血點縫扎 迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù) 適用于年老體弱或有重要器官功能不全的病人 十二指腸潰瘍位置很低 或潰瘍周圍有嚴(yán)重炎癥 瘢痕 切除有困難 可切開十二指腸球部前壁 用絲線縫扎潰瘍面的出血點 并在十二指腸上 下緣結(jié)扎胃十二指腸動脈和胰十二指腸動脈 再做潰瘍曠置的胃大部切除術(shù) 2020 3 20 97 對于門靜脈高壓癥引起的食管 胃底曲張靜脈破裂的大出血 對于肝功能差的病人 有黃疸 有嚴(yán)重腹水或處于肝昏迷的 應(yīng)積極采用三腔管壓迫止血或應(yīng)用纖維內(nèi)鏡作曲張靜脈結(jié)扎術(shù)或注射硬化劑 凝血酶 魚肝油酸鈉或14烷基硫酸鈉 加用血管加壓素 生長抑素 維生素K1 凝血酶原復(fù)合物等藥物 2020 3 20 98 對于門靜脈高壓癥引起的食管 胃底曲張靜脈破裂的大出血 對于肝功能較好 沒有黃疸 沒有嚴(yán)重腹水的病人 則應(yīng)積極采取手術(shù)治療 手術(shù)方式為斷流術(shù)和分流術(shù)兩類 責(zé)門周圍血管離斷術(shù)適用于大部分門靜脈高壓有食管靜脈曲張的病人 2020 3 20 99 對于出血性胃炎 可由非手術(shù)治療止血 藥物治療與治療消化性潰瘍出血大致相同 介入治療是將導(dǎo)管盡可能選擇性插人出血的動脈 持續(xù)滴注血管加壓素 如果仍然不能止血 可采用胃大部切除術(shù) 或加行選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 2020 3 20 100 對于胃癌出血 由于胃癌引起的大出血 則應(yīng)根據(jù)局部情況行根治性胃大部或全胃切除術(shù) 2020 3 20 101 對于膽道出血 對于膽道出血的量一般不大 多可經(jīng)非手術(shù)療法 包括抗感染和止血藥物的應(yīng)用而自止 介入治療 如果出血不能停止 肝動脈造影明確出血灶后 將導(dǎo)管盡可能送到近出血灶處 用明膠海綿 鋼圈等栓塞材料作選擇性肝動脈栓塞 約50 的病例可望止血成功 2020 3 20 102 對于膽道出血 如能確定出血是來自肝動脈膽管瘺 盡量靠近出血病灶部位結(jié)扎肝動脈 ?？墒盏街寡Ч?僅僅結(jié)扎肝總動脈是無效的 膽道探查主要目的是明確診斷 術(shù)中行膽道鏡檢查或術(shù)中膽道造影 都有助于確定出血病灶的部位 肝葉切除既能控制出血 又可清除病灶 適用于其他方法難以止血 且明確病灶局限于下側(cè)肝內(nèi)者 2020 3 20 103 對于部位不明的上消化道出血 對部位不明的上消化道大出血 經(jīng)過積極的處理后 急性出血仍不能得到有效控制 且血壓 脈率不穩(wěn)定 應(yīng)早期進(jìn)行剖腹探查 術(shù)中應(yīng)按順序全面仔細(xì)檢查 首先檢查胃和十二指腸 第二步檢查有無肝硬化和脾腫大 同時注意膽囊和膽總管情況 第三步檢查空腸上段 2020 3 20 104 對于部位不明的上消化道出血 經(jīng)過上述檢查仍未發(fā)現(xiàn)病變 而胃或十二指腸內(nèi)確有積血 應(yīng)縱行切開胃前壁 進(jìn)行胃腔探查 切口應(yīng)有足夠長度以便在直視下檢查胃壁的所有部位 并能判斷出血是否來自食管或十二指腸 術(shù)中內(nèi)鏡檢查有助于找到出血部位 2020 3 20 105 剖腹探查 對部位不明的上消化道大出血 經(jīng)過積極的初步處理后 血壓 脈率仍不穩(wěn)定 應(yīng)早期行剖腹探查 以期找到原因 進(jìn)行有效的止血 急診手術(shù)的首要目標(biāo)是止血 若條件允許 可對原發(fā)病作治愈性手術(shù) 2020 3 20 106 探查次序 首先檢查胃和十二指腸 第二步查有無肝硬化和脾腫大 同時注意膽囊和膽總管情況 第三步檢查空腸上段 第四步切開胃前壁 進(jìn)行胃腔探查 2020 3 20 107 第一步 立即讓患者安靜 用言語 動作消除其緊張情緒 煩躁的患者可予以口服安定 避免走動 讓患者處于側(cè)臥位 保持頭低足高 以防劇烈嘔吐時引起窒息 這種體位也可保證患者大失血時腦部血流的供應(yīng) 避免虛脫或暈倒在地 注意為患者保暖 嚴(yán)密觀察患者的意識 呼吸 脈搏 2020 3 20 108 第二步 出血時 立即禁食 禁飲溫?zé)崴?可讓患者用水漱口 并用冷水袋冷敷心窩處 病情嚴(yán)重者如果有條件 可立即給予吸氧 保留患者的嘔吐物或糞便 并粗略估計其總量 留取部分標(biāo)本待就醫(yī)時化驗 家中如果備有云南白藥可馬上服用止血 也可服用甲氰脒胍或雷尼替丁 法莫替丁 這些藥有制止胃酸分泌的作用 也能幫助止血 也可緩慢間斷飲用100 200ml5 左右的冷飲或冰水或冰牛奶 加強(qiáng)護(hù)理 防止嘔吐物呼入呼吸道引起肺炎或窒息 對已發(fā)生昏迷者 應(yīng)及時清除其口腔和鼻腔內(nèi)的血 防止血液吸入氣管而造成窒息 2020 3 20 109 第三步 轉(zhuǎn)送患者時 無論用急救車還是出租車 都應(yīng)讓患者平臥 行車宜平穩(wěn) 防止顛簸 以免誘發(fā)或加重休克 2020 3 20 110 謝謝