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含氧氟沙星方案治療復(fù)治肺結(jié)核結(jié)果分析 甘維利 　　【摘要】目的：含氧氟沙星方案治療復(fù)治肺結(jié)核療效分析。方法：將67例患者隨機分為觀察組37例，其中氧氟沙星替代異煙肼8例，治療方案為2ORZES/6ORE,氧氟沙星替代利福平10例，治療方案為2HOZE/6HOE,氧氟沙星替代乙胺丁醇19例，治療方案為2HRZO/6HRO，對照組30例，治療方案為2HRZES/6HRE,全程督導(dǎo)，療程8個月。滿療程痰菌轉(zhuǎn)陰者隨訪觀察2年。結(jié)果：滿療程時痰菌陰轉(zhuǎn)率在2、5、8、12個月末，觀察組和對照組X線病灶吸收率（空洞閉合）和癥狀改善率兩組間差異有顯著性（P<0.05）。對痰菌陰轉(zhuǎn)的48例作為隨訪對象，進行為期1年連續(xù)觀察。結(jié)論：以含左氧氟沙星（LVFX）聯(lián)合其他抗結(jié)核藥物治療MDR-TB，可提高痰菌陰轉(zhuǎn)率，降低復(fù)發(fā)率，不良反應(yīng)小、價廉、依從性強、病人可以接受，為一療效確切、安全的治療方案。 　　【關(guān)鍵詞】氧氟沙星；復(fù)治；肺結(jié)核 　氧氟沙星一般作為抗結(jié)核的二線藥，近年，有權(quán)威部門及相關(guān)學者提出：在初治、復(fù)治肺結(jié)核患者中，若對某結(jié)核藥嚴重的不耐受，可以氧氟沙星或左氧氟沙星替代。出于藥物的安全性、適應(yīng)性，我們這次選擇的病例為復(fù)治患者，而不是初治患者，選擇的替代藥物是氧氟沙星，而不是更先進的左氧氟沙星。我們選擇的氧氟沙星為大家熟知的：商品名奧復(fù)星，北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10920031.復(fù)治肺結(jié)核是指1)因結(jié)核病不合理或不規(guī)律用抗結(jié)核藥品治療》1個月的患者，或2）初治失敗和復(fù)發(fā)患者。復(fù)治患者強化期用藥一般為五聯(lián)，有的患者會對五聯(lián)藥中的某種藥嚴重的不耐受，如嚴重的過敏反應(yīng)、嚴重的胃腸道反應(yīng)等，這使醫(yī)師很頭痛，患者很無奈。因此如何選擇合適的藥物，制定合理、高效、低毒的治療方案成為治療復(fù)治結(jié)核病的關(guān)鍵。在下面的治療方案我們將氧氟沙星替代患者不能耐受的異煙肼或利福平或乙胺丁醇?，F(xiàn)將我中心2009年5月至2011年5月收治的67例耐多藥肺結(jié)核患者，隨機分為兩組進行治療和觀察，現(xiàn)如下。 　　1對象與方法 　　1.1病歷選擇67例中，男性45例，女性22例。年齡38～65歲，平均53歲。病程8月。67例均為復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者，兩肺結(jié)核54例，單肺結(jié)核13例，有空洞38例，67例患者均無高血壓史、無糖尿病史、無癲癇病史、無肝病史，入院時檢查肝功能正常。觀察組37例：其中8例對異煙肼不耐受，出現(xiàn)末梢神經(jīng)癥狀，以氧氟沙星星替代異煙肼；選擇標準：選擇對異煙肼（H）和利福平（R）產(chǎn)生耐藥或?qū)究菇Y(jié)核藥中的兩種或兩種以上產(chǎn)生耐藥者，不規(guī)則治療且長期排菌者，初治肺結(jié)核化療1年仍菌陽者，初治肺結(jié)核菌陰轉(zhuǎn)后又復(fù)陽者。耐藥試驗結(jié)果：用改良羅氏培養(yǎng)基，按1984年全國結(jié)核藥細菌學學術(shù)會議制定的統(tǒng)一標準和檢驗規(guī)程進行[1].結(jié)果菌型鑒定均為結(jié)核分枝桿菌，耐2藥41例（H、R），耐3藥28例（H、R、S），耐4藥16例（H、R、S、E），耐5藥13例（H、R、S、E、K）。以上符合一條即可選入本組。既往用藥情況：所選病例全部用過H、R和鏈霉素（S），部分患者選擇配合應(yīng)用吡嗪酰胺（Z），乙胺丁醇（E），利福噴?。↙），對氨基水楊酸鈉（P），卡那霉素（K），丁胺卡那霉素（A），丙硫異煙胺（Th）。經(jīng)過規(guī)則化療的僅23例，占24％，其余高達76％未經(jīng)過規(guī)則化療。 　　1.2方法治療方案：將98例患者單純隨機分為觀察組54例，治療方案為3VL2ZEThA/6L2ZETh/3L2ZETh；對照組44例，治療方案為3L2ZEThA/6L2ZETh/3L2ZETh.進行全程督導(dǎo)，療程12個月。對滿療程痰菌陰轉(zhuǎn)者隨訪2年。用藥劑量與方法：左氧氟沙星（LV）0.2g（體重>50kg0.3g）口服，2次/日；利福噴?。↙）0.45g（體重>50kg0.6g）口服（早餐前），2次/周；吡嗪酰胺（Z）0.5g口服，3次/日；丙硫異煙胺（Th）0.2g口服，3次/日；丁胺卡那霉素（A）0.4g靜滴，1次/日；乙胺丁醇（E）0.75g口服，1次/日。 　　1.3觀察項目治療開始前及每月末，分別做血尿常規(guī)及肝功能，痰涂片找抗酸桿菌3次，每3個月做痰結(jié)核菌培養(yǎng)1次并拍X胸平片。滿療程及隨訪期第1年，每3個月痰涂片3次，痰結(jié)核菌培養(yǎng)1次并拍X胸平片。第2年，每6個月痰涂片3次，痰培養(yǎng)1次并拍X胸平片。記錄治療及隨訪期間臨床癥狀變化，藥物不良反應(yīng)和處理方法。 　　1.4療效判定按照1982年全國學術(shù)會議修訂的《肺結(jié)核化學療法》制定標醫(yī)學教育網(wǎng)ht準進行[6].空洞閉合為明顯吸收，空洞縮小為吸收，空洞無變化為無變化，空洞擴大為惡化。 　　1.5統(tǒng)計學方法兩組各種率比較采用χ2檢驗。 　　2結(jié)果 　　2.1兩組痰菌陰轉(zhuǎn)情況滿療程時觀察組痰菌陰轉(zhuǎn)率高于對照組，兩組有顯著性差異（P<0.05）。 　　2.2X線檢查（空洞閉合）及癥狀改善情況含有左氧氟沙星的觀察組明顯優(yōu)于對照組，兩組差異有顯著性（P<0.05）， 　　2.3不良反應(yīng)兩組療程中未見嚴重不良反應(yīng)，觀察組有頭暈、惡心2例，轉(zhuǎn)氨酶升高3例；對照組有頭暈、惡心2例，轉(zhuǎn)氨酶升高2例。均對癥治療好轉(zhuǎn)，無1例因不良反應(yīng)退組。 討 論 異煙肼和利福平是當今最重要的抗結(jié)核藥物，對這兩種藥物的耐藥，極大的影響了治療的成功率。本研究在治療中選用利福噴丁和異煙肼對氨基水楊酸鈉，是因為據(jù)國內(nèi)外報道，利福噴丁體外抗結(jié)核活性是利福平的2倍，且消退半衰期較利福平長4~5倍，對耐利福平的部分病例仍能獲得一定療效。異煙肼對氨基水楊酸鈉不但療效好且毒副作用少，不易耐藥，與其它抗結(jié)核藥物無交叉耐藥性，對耐異煙肼或?qū)Π被畻钏徕c的患者仍然有效。 左氧氟沙星是廣譜抗菌藥物，選擇左氧氟沙星治療耐多藥結(jié)核病方案，是因為左氧氟沙星對結(jié)核菌具有良好的抗菌作用，它抑制細菌DNA旋轉(zhuǎn)酶A亞單位，從而抑制DNA的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄，達到抗菌作用。有資料表明左氧氟沙星與其它抗結(jié)核藥物之間無交叉耐藥，左氧氟沙星使用安全、毒副作用小，是目前治療耐多藥結(jié)核病的重要藥物之一。本組資料顯示出對耐多藥結(jié)核病的良好的治療效果。 根據(jù)中國防癆協(xié)會2002年試行的《耐多藥結(jié)結(jié)核病化學治療意見》，我們采用了至少3種二線藥物及其他可能敏感藥物組成多藥聯(lián)用，總療程21個月，與國內(nèi)外報道推薦方案相符，取得較好的療效：痰菌陰轉(zhuǎn)率76.1%，肺部病灶顯著吸收率50%，空洞閉合率62%，明顯優(yōu)于對照組。 據(jù)報告，耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）治療的失敗率顯著高于敏桿菌感染的結(jié)核病數(shù)的十倍。耐藥菌感染的結(jié)核病程長，病灶廣泛，多伴有空洞形成，在治療上困難大，而且治療費用高，治愈率低，病死率高，對健康人群威脅大，導(dǎo)致更多的原發(fā)菌株的傳播。因此，選擇藥物，制定合理、高效、低毒的化療方案成為治療耐多藥結(jié)核病的關(guān)鍵。本研究采用的含左氧氟沙星治療耐多藥結(jié)核病方案近期療效肯定（遠期療效尚在觀察中），值得臨床推廣應(yīng)用。是惡心、胃腸道不適等，一般對癥治療即可消除。隨訪2年結(jié)果顯示，觀察組1例、對照組2例在隨訪第1年的前3個月出現(xiàn)痰菌陽轉(zhuǎn)，治療失敗，4例因搬遷、死亡失訪。可以看出，以含LVFX為主組成的12個月治療方案，經(jīng)2年隨訪顯示遠期療效滿意。如療程再長一些，效果可能更佳，但能否取得更高的痰菌陰轉(zhuǎn)率，患者能否接受，值得進一步研究。 　　[1]中國防癆協(xié)會。結(jié)核病診斷細菌學檢驗規(guī)程[J].中國防癆雜志，1996，9（18）：28. 　　[2]中華醫(yī)學會結(jié)核病分會。肺結(jié)核化學療法[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1982，3（6）：381-382. 　　[3]孫祥利。73例耐藥肺結(jié)核患者臨床治療結(jié)果分析[J].結(jié)核病與胸部腫瘤，2000，（3）：166. 　　[4]衛(wèi)生部疾病控制司編。中國結(jié)核病防治規(guī)則實施工作指南［M］。2002：3～4. [5]肖志成，李群輝，李拯民。耐多藥結(jié)核病的治療。硫酸卷曲霉素臨床應(yīng)用資料匯編醫(yī)學教育網(wǎng) [6]1982年全國結(jié)核病學術(shù)會議修訂的《肺結(jié)核化學療法》