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醫(yī)院急診護(hù)理 一 急診護(hù)理的特點(diǎn) 一 工作隨機(jī)性大 時(shí)間性強(qiáng)生命急救具有極強(qiáng)的時(shí)間性 急診護(hù)理工作強(qiáng)調(diào)的是速度 特別是在交通事故 各類中毒 火災(zāi)等突發(fā)事件導(dǎo)致多人突然來診 或病人突發(fā)心臟驟停 常需要醫(yī)護(hù)人員迅速展開搶救 故要求急救人員能迅速作出判斷 并實(shí)施有效的急救措施 充分體現(xiàn) 時(shí)間就是生命 二 護(hù)理技術(shù)要求高鑒于病人的疾病種類復(fù)雜 急診護(hù)理的業(yè)務(wù)范圍涉及多種病情兇險(xiǎn)需要緊急救治和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的病種 如心臟驟停 各種類型休克 急性昏迷 呼吸衰竭等 其病情復(fù)雜 護(hù)理難度大 因此要求護(hù)理人員具備較為全面的護(hù)理知識(shí)與病情觀察能力 熟練掌握基礎(chǔ)和高級(jí)生命急救基本理論和操作技術(shù) 比如心肺復(fù)蘇 除顫 洗胃等 能配合醫(yī)生開展各種危重病人的急救和護(hù)理工作 一 急診護(hù)理的特點(diǎn) 三 與各學(xué)科之間協(xié)作性強(qiáng)急救醫(yī)學(xué)是一門跨專業(yè)的邊緣學(xué)科 其業(yè)務(wù)范圍涉及甚廣 在各類的急救工作中離不開多學(xué)科之間的協(xié)作 比如一個(gè)嚴(yán)重休克的外傷病人 即需要外科手術(shù)處理創(chuàng)傷 也需要內(nèi)科處理微循環(huán)障礙 酸堿與水電解質(zhì)紊亂 甚至于多系統(tǒng)多臟器功能衰竭等 只有協(xié)調(diào)各學(xué)科之間的關(guān)系 統(tǒng)一思想指揮 統(tǒng)一調(diào)度才能保證病人在較短的時(shí)間得到及時(shí)的救治 因此要求護(hù)理人員樹立全局觀念 加強(qiáng)協(xié)作 密切配合 四 社會(huì)性強(qiáng) 影響面廣急救技術(shù)水平高低和服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣常涉及千家萬戶和社會(huì)的方方面面 社會(huì)影響大 能否及時(shí) 高效地?fù)尵雀黝愇Ｖ夭∪?反映了一個(gè)醫(yī)院的整體救治水平 是醫(yī)院的窗口與縮影 二 急診護(hù)理的基本原則 一 嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及各項(xiàng)制度搶救工作中 做任何操作都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程 遵守?zé)o菌操作原則 防止交叉感染 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度 執(zhí)行醫(yī)囑規(guī)范細(xì)致 口頭醫(yī)囑要復(fù)述 杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生 嚴(yán)格遵守交接班制度 床邊交接患者的病情 治療 用藥 保持搶救物品擺放整齊有序 功能性質(zhì)處于良好狀態(tài) 二 搬運(yùn)護(hù)理原則急救病人在進(jìn)行檢查 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)常需搬運(yùn) 原則上應(yīng)盡量少搬運(yùn) 實(shí)施搬運(yùn)時(shí)應(yīng)遵循 及時(shí) 迅速 安全 節(jié)力 的原則 防止損傷和使病人滑跌落地 上下坡時(shí)盡量使患者保持水平狀態(tài)或頭高位 脊柱 脊髓損傷的患者搬運(yùn)時(shí)應(yīng)保持脊柱伸直 不可任意搬動(dòng)或扭曲其頸部 軀干 二 急診護(hù)理的基本原則 三 導(dǎo)管護(hù)理原則急救病人身上往往同時(shí)置有多條導(dǎo)管 包括吸氧 輸液 氣管插管 各種引流 監(jiān)護(hù)等 因此必須保證各導(dǎo)管位置無移位 通暢且無壓折 固定無脫落 四 安置正確的體位一般病人取平臥位 頭偏向一側(cè) 避免舌后墜阻塞氣道 休克患者下肢可稍抬高 以保證腦部供血 呼吸困難胸外傷患者取半臥位或坐位 昏迷病人洗胃時(shí) 應(yīng)取左側(cè)臥位 可將胃幽門部位抬高 防上洗胃液進(jìn)入腸腔而促進(jìn)毒物吸收 五 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整地記錄急救過程急救護(hù)理記錄既是醫(yī)療文件又是法律依據(jù) 病人的主訴 癥狀 病情變化 出入量 用藥及生命體征等均須逐項(xiàng)記錄 在時(shí)間上須準(zhǔn)確無誤 搶救室工作情況 一危重病人的管理1對急 危 重癥患者能迅速及時(shí)處理 不得以任何理由推諉病人 2進(jìn)搶救室的病人 常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù) 吸氧 抽血 開通靜脈通路 系手腕帶 登記等措施 3床頭交接班 4護(hù)送病人時(shí)要有氧氣包 護(hù)送危重病人時(shí) 攜帶簡易呼吸氣囊 對重癥患者經(jīng)處理病情穩(wěn)定后再送病房進(jìn)一步治療 與病房護(hù)士做好交接班 并登記簽字 二搶救物品的管理1搶救設(shè)備每班檢查 班班交接 確保完好率100 2所有搶救設(shè)備一律不得外借 3搶救設(shè)備定點(diǎn)放置 定期保養(yǎng) 用后及時(shí)消毒處理后待用 并登記 4搶救人員要熟練掌握所有搶救設(shè)備的使用方法 掌握儀器性能 發(fā)現(xiàn)故障及損壞及時(shí)報(bào)告通知維修 一 概述有機(jī)磷農(nóng)藥對人畜均有毒性 主要毒性是抑制膽堿酯酶 引起乙酰膽堿蓄積 使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng) 導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列癥狀 嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷 肺水腫 呼吸麻痹 呼吸衰竭 甚至死亡 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救與護(hù)理 二 病因和發(fā)病機(jī)制 一 中毒原因1 職業(yè)性中毒 多由于生產(chǎn) 包裝 或使用及噴灑過程中違反操作規(guī)定 如操作者手套破損和衣褲 口罩被污染 逆風(fēng)向噴灑 個(gè)人防護(hù)不完善 殺蟲藥通過皮膚 呼吸道吸收體內(nèi)而造成 2 生活性中毒 多由于誤服引起 如誤服噴灑過農(nóng)藥一周內(nèi)的蔬菜 瓜果 此外還有服毒自殺及謀殺他人而中毒者 二 病因和發(fā)病機(jī)制 二 毒物吸收和代謝有機(jī)磷農(nóng)藥可經(jīng)過呼吸道 胃腸道 皮膚和粘膜迅速吸收 一般呼吸道和消化道吸收較皮膚更迅速而完全 進(jìn)入體內(nèi)很快分布到全身各臟器 通過肝臟解毒 24h內(nèi)主要通過腎臟由尿排出 三 中毒機(jī)制有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性作用是與體內(nèi)膽堿酯酶迅速結(jié)合 形成磷?；憠A酯酶而使其失去活性 結(jié)果導(dǎo)致乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄積 引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制 從而產(chǎn)生臨床相應(yīng)中毒癥狀 三 臨床表現(xiàn) 一 急性中毒全身損害1毒蕈堿樣癥狀主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致 出現(xiàn)最早 其表現(xiàn)為腺體分泌增加及平滑肌痙攣 消化道 呼吸道癥狀比較突出 常見惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉 支氣管平滑肌痙攣及腺體分泌物增多 引起呼吸困難 嚴(yán)重時(shí)發(fā)生肺水腫 表現(xiàn)為胸悶 咳嗽 呼吸困難 紫紺 還可引起二便失禁 心跳減慢 瞳孔縮小 視力模糊 流淚 流涕 流涎 重者可吐白沫 大汗淋漓 2煙堿樣癥狀主要是橫紋肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)過度興奮 表現(xiàn)為肌纖維顫動(dòng) 常自小肌群開始 逐漸發(fā)展至四肢 全身肌肉抽搐 如發(fā)生呼吸肌麻痹可誘發(fā)呼吸衰竭 一 急性中毒全身損害3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀早期有頭暈 頭痛 無力 逐漸出現(xiàn)煩躁不安 譫忘 抽搐及昏迷 嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生呼吸中樞衰竭或腦水腫而死亡 急性中毒有時(shí)經(jīng)急救好轉(zhuǎn)后 突然出現(xiàn)病情反復(fù) 患者可再度昏迷 或出現(xiàn)肺水腫而死亡 反復(fù)原因可能性與洗胃及皮膚去除毒物不徹底或過早停藥有關(guān) 三 臨床表現(xiàn) 二 局部損害有些可引起過敏性皮炎 眼內(nèi)濺入可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小 三 遲發(fā)性神經(jīng)病少數(shù)病人在急性重度中毒癥狀消失后2 3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)病 主要累及肢體末端 可發(fā)生下肢癱瘓 四肢肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 四 中間型綜合征少數(shù)病人在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)病前 一般在急性中毒后24 96小時(shí)突然死亡 稱 中間綜合征 三 臨床表現(xiàn) 有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史 典型癥狀和體征 特殊大蒜氣味及全血膽堿酯酶活力測定均為診斷的重要證據(jù) 全血膽鹼酯酶活力在70 50 為輕度中毒 50 30 為中度中毒 30 以下為重度中毒 四診斷要點(diǎn) 五治療措施 一 迅速清除毒物口服中毒者要徹底洗胃 接觸中毒者應(yīng)立即脫離現(xiàn)場 去除皮膚及衣物上的毒物 二 解毒藥物的使用1抗膽堿藥最常用藥物為阿托品 為抗乙酰膽堿藥 能解除平滑肌痙攣 抑制腺體分泌 減輕 消除毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效 阿托品的使用原則是早期 足量 反復(fù)給藥 直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或有 阿托品化 表現(xiàn)為止 阿托品化指標(biāo)為瞳孔較前擴(kuò)大 顏面潮紅 口干 皮膚干燥 肺部濕羅音減少或消失 心率加快等 用藥過程若有阿托品中毒表現(xiàn)即為意識(shí)模糊 狂躁不安 譫妄 抽搐 瞳孔擴(kuò)大 昏迷和尿潴留等 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生停藥觀察 必要是用毛果蕓香堿拮抗 1 特異性強(qiáng) 作用時(shí)間長和毒副作用小2 輕度 中度和重度中毒 首次使用劑量分別為1 0 2 0mg 2 0 4 0mg和4 0 6 0mg 根據(jù)癥狀可重復(fù)半量3 使用簡便 安全 長效和療效確實(shí)4 長效托寧的應(yīng)用劑量充足的標(biāo)準(zhǔn)主要以口干 皮膚干燥和氣管分泌物消失為主 而與傳統(tǒng)的 阿托品化 概念有所區(qū)別 抗膽堿藥長效托寧 鹽酸戊乙奎醚 2膽堿酯酶復(fù)能劑目前常用有解磷定和氯磷定 此類藥能使膽堿酯酶恢復(fù)活性 且能解除煙堿樣癥狀如肌束震顫 三 對癥治療給氧 吸痰 保持呼吸道通暢 早期應(yīng)用抗生素防治感染 輸液等等 1詢問病史 清除毒物 按毒物進(jìn)入途徑不同采取不同的方式 1 接觸中毒時(shí) 迅速徹底清除被污染衣物 反復(fù)清洗污染皮膚 頭發(fā) 指甲縫隙部位 禁用熱水或酒精擦洗 2 口服中毒者 立即抽吸后用2 碳酸氫鈉 敵百蟲禁用 1 5000高錳酸鉀 樂果忌用 或溫開水洗胃 洗胃機(jī)洗胃前要試機(jī) 要確保胃管在胃內(nèi) 洗胃要徹底 洗胃畢注入導(dǎo)瀉劑 2密切觀察生命體征 神志 瞳孔等變化 觀察水電解質(zhì)平衡 記錄24小時(shí)出入量 及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告 六護(hù)理要點(diǎn) 3保持呼吸道通暢 必要時(shí)給氧 定時(shí)吸痰 出現(xiàn)呼吸肌麻痹時(shí) 立即報(bào)告醫(yī)生 備好氣管切開包及人工呼吸機(jī) 4按醫(yī)囑使用特效解毒藥 阿托品及膽堿酯酶復(fù)能藥 用藥過程要注意其不良反應(yīng) 對阿托品化及阿托品中毒的表現(xiàn)能夠區(qū)分 可疑阿托品中毒時(shí)提醒醫(yī)生 5對于誤服自殺病人 要做好心理護(hù)理 出院時(shí) 教會(huì)患者如何應(yīng)對應(yīng)激原的方法 并要學(xué)會(huì)獲得社會(huì)支持網(wǎng)的幫助 6普及預(yù)防有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識(shí) 心臟驟停的急救與護(hù)理 心臟驟停是臨床上最為危急的情況 各種器質(zhì)性心臟病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 急性心肌梗死 急性心肌炎等 嚴(yán)重的電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 特別是高血鉀 藥物中毒 如洋地黃 奎尼丁等 或過敏 觸電 溺水以及麻醉或手術(shù)中意外等均可引起心臟驟停 若不及時(shí)搶救 必將導(dǎo)致全身各組織 特別是腦組織的缺血 缺氧而危及生命 故搶救必須當(dāng)機(jī)立斷 分秒必爭 一 概述 心臟驟停要求必須做到如下幾點(diǎn) 1 診斷要求確切及時(shí)最佳診斷時(shí)間15s 30s 從而不失時(shí)機(jī)地為患者贏得寶貴的搶救時(shí)間 患者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失或抽搐 大動(dòng)脈博動(dòng)消失 心音消失 即可作出心臟驟停的明確診斷 其次可出現(xiàn)呼吸停止或喘息 瞳孔固定且散大 但不作為心臟驟停的必備依據(jù) 2 一旦確診心臟驟停后 即使現(xiàn)場僅1人存在 也應(yīng)立即實(shí)施復(fù)蘇搶救 同時(shí)派人通知醫(yī)生 切不可拋開危險(xiǎn)中的患者尋找上級(jí)醫(yī)生或建立復(fù)蘇搶救小組后進(jìn)行搶救 以致耽誤搶救時(shí)間 3對實(shí)施搶救護(hù)士的要求 必須切實(shí)掌握本病的診斷技術(shù) 必須熟悉搶救的各種步驟 有關(guān)藥物的應(yīng)用及機(jī)制 必須有分析心電圖的能力 只有具備了這3個(gè)必須 才能擔(dān)當(dāng)起第一救護(hù)者及初期復(fù)蘇搶救工作的重任 二 心臟驟停的緊急搶救迅速建立有效的人工循環(huán)和氣體交換 爭取心臟恢復(fù)搏動(dòng) 1 人工呼吸先用仰頭抬頦法開通氣道 置患者頭部于后仰位 清除口鼻異物 保持呼吸道通暢 然后捏住患者鼻孔 深吸一口氣后 對準(zhǔn)患者口腔快而深的吹氣 見到胸廓擴(kuò)張為有效 條件許可時(shí)最好在短期內(nèi)行氣管插管 采用呼吸機(jī)等進(jìn)行人工呼吸 人工循環(huán)與人工呼吸必須同時(shí)進(jìn)行 2 胸外心臟按壓即有節(jié)律地對心臟進(jìn)行擠壓 用人工方法代替心臟的自然收縮 從而達(dá)到維持循環(huán)的目的 一旦確診心臟驟停 立即使患者仰臥于硬板床上 若無硬板 則置患者于地面上 叩擊心前區(qū)1次 2次迫使心臟復(fù)跳 也可抬高下肢約5 15度 以利有足夠的回心血量 心臟拳擊無效 立即行胸外心臟按壓 按壓部位 胸骨中下1 3交界處 按壓幅度 使胸骨下陷4 5厘米 按壓頻率 100次 分 胸外按壓 人工呼吸 30 2 操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷呼吸和循環(huán)是否恢復(fù) 按壓有效指征1大動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù) 收縮壓維持在60mmHg以上 2口唇及膚色轉(zhuǎn)為紅潤 3散大的瞳孔開始縮小 4出現(xiàn)自主呼吸 5腦功能有不同程度的逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象 昏迷變淺 出現(xiàn)反射 掙扎 或躁動(dòng) 3 心臟復(fù)蘇時(shí)的用藥常用藥物首選腎上腺素 該藥適用于一切心臟驟停的患者 目前臨床上最常用的給藥途徑為靜脈內(nèi)給藥和心腔內(nèi)注射 近年來 一種新的復(fù)蘇給藥途徑被推廣和應(yīng)用 氣管內(nèi)給藥 但必須在氣管插管的前提下施行 4 心電監(jiān)護(hù) 做心電圖觀察搶救效果 5 心室顫動(dòng)的除顫治療 用非同步電擊除顫 若一時(shí)無電擊除顫條件 可迅速用藥物除顫 以利多卡因和普魯卡因酰胺為常用 一次電擊除顫無效可配合應(yīng)用腎上腺素后重復(fù)電擊除顫 在除顫的同時(shí)也要有人工呼吸和人工循環(huán)的密切配合 三 復(fù)蘇后的觀察及護(hù)理 心臟驟停后 周身缺氧可造成的腦 心 腎等重要臟器損害及代謝產(chǎn)物未能及時(shí)消除 患者即使能恢復(fù)竇性心律 也面臨心律失常 腦缺氧 腎功能衰竭 感染等威脅 故必須加強(qiáng)觀察并采取相應(yīng)的措施 1 腦的保護(hù) 為減少腦組織損傷 迅速供給高流量的氧氣 必要時(shí)高壓氧艙治療 頭部置冰袋 冰帽配合人工冬眠降溫以減少腦組織的耗氧量 監(jiān)測肛溫32 34攝氏度 2 腦水腫治療靜脈輸注25 甘露醇 0 5g kg 1 5g kg 15min 20min內(nèi)滴完 必要時(shí)加壓輸入 但心力衰竭者禁用 腦水腫伴有血漿蛋白低者可補(bǔ)充25 的白蛋白及輸注血漿 腎上腺皮質(zhì)激素也能減少毛細(xì)血管的通透性 減輕腦水腫 3 保持二路靜脈的暢通 一路靜脈專供輸入血管活性藥物 使復(fù)蘇后的血壓維持在一定水平 另一路供給堿性藥 脫水劑 血制品 呼吸興奮劑 抗生素及促進(jìn)腦細(xì)胞的代謝 乙酰谷胺酰胺 輔酶A 細(xì)胞色素C 等藥 4 重癥監(jiān)護(hù) 觀察生命體征 瞳孔變化 每小時(shí)記錄尿量 必要時(shí)繼續(xù)心電監(jiān)護(hù) 及時(shí)處理心律失常 以防再次心跳驟停發(fā)作 5 注意保暖 做好基礎(chǔ)護(hù)理防止肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥 期 基礎(chǔ)生命支持 BLS A 氣道控制 Airwaycontrol 主要措施有仰頭抬頜 清除異物及分泌物 氣管插管 環(huán)甲膜切開 氣管切開 B 呼吸支持 Breathingsupport 口對口 鼻 人工呼吸 氧氣面罩 人工氣道給氧 呼吸機(jī)的應(yīng)用 C 循環(huán)支持 Circulationsupport 胸外心臟按壓 開胸心臟按壓 期 高級(jí)生命支持 ALS D 藥物與液體 drugandfluid E 心電監(jiān)測 Electrocardingraphy F 除顫 Fibrllationtreatment 期 長期生命支持 PLS G 估計(jì)可救治性 Gouging H 意識(shí)的恢復(fù) Humanmentation I 加強(qiáng)監(jiān)護(hù) Intensivecare 心肺復(fù)蘇的基本步驟 三期九步 結(jié)束語心臟 呼吸停止并不表示患者生命的終止 只要腦組織沒有發(fā)生不可逆性變化 就有生的希望 我們每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者 尤其是接觸患者第一線的護(hù)士 就要擔(dān)當(dāng)起搶救復(fù)蘇的艱苦重任 并盡可能使心臟驟停患者轉(zhuǎn)危為安 謝謝聆聽