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患者安全十大目標 患者安全是醫(yī)學領(lǐng)域和社會生活中的一個經(jīng)典而又古老的課題 也是保證醫(yī)療質(zhì)量和對醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員最基本的職業(yè)要求 患者安全是各國政府和醫(yī)學研究人員聚焦的重大目標 從有文字記載以來 患者安全就凸顯出 人命關(guān)天 的尊嚴 生命所系性命相托 患者安全定義患者安全或病患安全 是醫(yī)療保健領(lǐng)域的一門新興學科 側(cè)重于醫(yī)療差錯的報告 分析和預防 患者安全 patientmedicalsafety 一般指患者在醫(yī)院的診療過程中 沒有發(fā)生因醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員責任心不強 技術(shù)過失 醫(yī)療設(shè)備問題 行政管理不善等單個或眾多原因引起的醫(yī)療缺陷 造成患者病情 身體 心理和精神不利影響或損害等后果 其含義包括 1 患者在診療過程中不發(fā)生允許范圍以外的心理 機體結(jié)構(gòu) 組織器官功能障礙或死亡 2 患者在診療過程中 醫(yī)療機構(gòu)由于醫(yī)療質(zhì)量管理體系不健全 管理過失或醫(yī)療行為過失給患者造成允許范圍以外的生理 機體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙 缺陷或死亡 患者安全目標產(chǎn)生的背景1 重大醫(yī)療事故20世紀90年代中期 美國國內(nèi)發(fā)生了三起嚴重醫(yī)療事故 震驚全社會 美國國會要求行政部門予以重視與改革 1 BetsyLehman事件 1994年發(fā)生在波士頓DanaFarber腫瘤研究中心 因注射4倍于正常劑量的環(huán)磷酰胺導致乳腺癌患者BetsyLehman心跳驟停而喪生 2 WillieKing事件 1995年因手術(shù)通知單上將左右下肢錯誤書寫 導致將健康側(cè)下肢誤截肢 93 BenKolb事件 1995年發(fā)生在弗羅里達州馬丁紀念醫(yī)院 誤將腎上腺素當成局麻藥利多卡因?qū)е聦嵤┒呛砜剖中g(shù)的7歲患兒BenKolb死亡 2 科研機構(gòu)調(diào)查結(jié)果美國國家科學院醫(yī)學研究所 InstituteofMedicine IOM 是為聯(lián)邦政府醫(yī)療服務(wù)提供主要咨詢的部門 發(fā)表了兩篇震驚國內(nèi)外的著名調(diào)查報告 1 在1999年發(fā)表的 孰能無錯 構(gòu)建更安全的醫(yī)療保健系統(tǒng) 中提到 美國每年住院病人有4 4萬 9 8萬人死于可預防的不良事件 preventableadverseevents 約7千人死于藥物差錯 2 在2001年發(fā)表的 跨越質(zhì)量裂痕 21世紀新的醫(yī)療保健系統(tǒng) 中建議 徹底重建醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng) 改進服務(wù)質(zhì)量并提出一整套建設(shè)性的構(gòu)建和完成這個目標的關(guān)鍵步驟 圍繞三個互補性活動提高患者安全 預防差錯 公開錯誤 減輕錯誤影響 3 出臺了第一套國家層面的患者安全目標2002年4月醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合認證委員會 JCAHO 在醫(yī)院評審標準中 提出了第一套6項國家層面的患者安全目標 1 提高患者識別的準確性 2 改進服務(wù)提供者溝通的有效性 3 提高高度警惕藥品使用的安全性 4 消滅錯誤部位 錯誤患者 錯誤程序的外科手術(shù) 5 提高輸液泵使用的安全性 6 改進臨床警報系統(tǒng)的有效性 患者安全的重要性強調(diào)在行醫(yī)過程中 患者安全 是對患者應享有的權(quán)利 醫(yī)護人員義務(wù)的明確表達 安全的醫(yī)療服務(wù)及和諧的醫(yī)患關(guān)系是促進整個社會穩(wěn)定的一個重要因素 體現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu) 服務(wù)受益者文化及文明程度 體現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè) 依法管理 行業(yè)自律的行為過程 以患者安全為前提的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率是整個醫(yī)療行業(yè)永恒的目標 10個事實促使WHO要求醫(yī)務(wù)工作重視 患者安全 問題1 患者安全是一個嚴肅的全球公共衛(wèi)生問題 近年來 各國越來越清楚地認識到增進患者安全的重要性 2002年 世衛(wèi)組織會員國在世界衛(wèi)生大會上商定了關(guān)于患者安全的決議 2 統(tǒng)計數(shù)字表明 在發(fā)達國家 每10名患者即有1名患者在接受醫(yī)院診療時受到傷害 傷害可因一系列失誤或事故而發(fā)生 3 在發(fā)展中國家 患者在醫(yī)院受到傷害的可能性高于工業(yè)化國家 在一些發(fā)展中國家 與衛(wèi)生保健有關(guān)的感染的風險比在發(fā)達國家高出20倍 4 任何時候來說 世界上約有140萬人在醫(yī)院里受到感染 手部衛(wèi)生是減少與衛(wèi)生保健有關(guān)的感染和提高抗菌能力的最基本措施 5 在發(fā)展中國家 至少有50 的醫(yī)療設(shè)備不能使用或只能部分使用 設(shè)備不能使用 往往是因為缺乏技能或商品 因此 就難以進行診斷或治療 這就導致了不合標準的或有害的診斷或治療給患者安全帶來威脅 可能造成嚴重的傷害或死亡 6 在一些國家 使用未經(jīng)消毒即重復使用的注射器或針頭進行的注射 比例高達70 這對數(shù)以百萬計的人造成了感染 每年 不安全的注射導致130萬例死亡 這主要是由于血源性病原體傳播 例如乙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒和艾滋病毒 7 手術(shù)是最復雜的衛(wèi)生干預措施之一 每年有1億多人出于不同醫(yī)療理由 需要手術(shù)治療 在發(fā)達國家 與手術(shù)安全有關(guān)的問題占導致死亡或殘疾的本可避免的事故的一半 8 增進患者安全有很重大的經(jīng)濟效益 研究表明 追加住院 訴訟費用 在醫(yī)院里造成的感染 收入損失 殘疾和醫(yī)療費用在一些國家 每年導致60億美元至290億美元的代價 9 航空和核工業(yè)等據(jù)認為風險較高的行業(yè)都比衛(wèi)生保健行業(yè)有更好的安全記錄 旅客在飛機上受到傷害的幾率僅為100萬分之一 相比之下 患者在醫(yī)療期間遭受傷害的幾率則為300分之一 10 患者的經(jīng)驗及其健康是患者安全運動的核心 世界患者安全聯(lián)盟 WorldAllianceforPatintSafety 正與40名宣傳員合作 推動加強衛(wèi)生保健安全 這40名宣傳員過去都曾因缺乏患者安全措施遭受痛苦 在2014年8月16日 中國醫(yī)院論壇 信息發(fā)布會上發(fā)布了 患者安全目標 2014 2015 相關(guān)信息 患者安全目標 2014 2015 標紅部分為調(diào)整的內(nèi)容 目標一嚴格執(zhí)行查對制度 正確識別患者身份目標二強化手術(shù)安全核查 防止手術(shù)患者 手術(shù)部位及術(shù)式錯誤目標三加強醫(yī)務(wù)人員有效溝通 完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度 正確及時傳遞關(guān)鍵信息目標四減少醫(yī)院感染的風險目標五提高用藥安全目標六強化臨床 危急值 報告制度目標七防范與減少患者跌倒 墜床等意外傷害目標八加強醫(yī)院全員急救培訓 保障安全救治目標九鼓勵主動報告醫(yī)療安全 不良 事件 構(gòu)建患者安全文化目標十建立醫(yī)務(wù)人員勞動強度評估制度 關(guān)注工作負荷時對患者安全的影響 減少風險與控制損失模型航空界關(guān)于飛行安全的 海恩法則 每一起嚴重事故的背后 必然有29起輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患 1000次事故隱患 海恩法則的啟示 任何不安全事故都是可以預防的 量變是質(zhì)變的必要準備 質(zhì)變是量變的必然結(jié)果 事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果 所以說 保證安全 預防為主 再好的技術(shù) 再完美的規(guī)章 在實際操作層面 也無法取代人自身的素質(zhì)和責任心 要預防死亡重傷事故 必須預防輕傷害事故 要預防輕傷害事故 必須預防無傷害事故 要預防無傷害事故 必須消除日常不安全行為與不安全狀態(tài) 而能否消除日常不安全行為與不安全狀態(tài) 則取決于日常管理是否到位 假如只重視對事故本身進行總結(jié) 甚至按照總結(jié)得出的結(jié)論 有針對性 地開展安全大檢查 卻忽視對事故征兆和事故苗頭進行排查 那些未被發(fā)現(xiàn)的征兆和苗頭必將成為下一次事故的隱患 長此以往 安全事故的發(fā)生就呈現(xiàn)出 連鎖反應 目標一嚴格執(zhí)行查對制度 正確識別患者身份 一 在診療活動中 嚴格執(zhí)行患者身份 查對制度 確保對正確的患者實施正確的操作 二 實施有創(chuàng) 包括介入 診療活動前 實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知 三 完善關(guān)鍵流程 急診 病房 手術(shù)室 ICU 產(chǎn)房 新生兒室之間流程 的患者識別措施 健全轉(zhuǎn)科交接登記制度 四 提倡使用 腕帶 作為識別患者身份的標識 五 對傳染病 藥物過敏 精神病人等特殊患者應有明顯識別標志 腕帶 床頭卡 指紋等 六 職能部門應落實其督導職能 并有記錄 目的 通過嚴格執(zhí)行查對制度 來提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性 確保所執(zhí)行的診療活動過程準確無誤 保障每一位患者的安全 一 如何正確識別患者身份1 需制定門診和住院患者身份標識制度 并在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施 2 對就診患者施行唯一標識 如 醫(yī)保卡號 身份證號 病歷號等 管理 3 對提高患者身份識別的方法進行持續(xù)改進 在條件成熟時可使用條形碼管理 二 在診療活動中 嚴格執(zhí)行 查對制度 至少同時使用姓名 年齡等兩項核對患者身份 確保對正確的患者實施正確的操作 1 制定標本采集 給藥 輸血或血制品 采集供臨床檢驗及病理檢查標本 發(fā)放特殊飲食 診療活動及操作前患者身份確認的制度 方法和核對程序 相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行其職責 2 核對時應讓患者或其近親屬 授權(quán)委托人陳述患者姓名 3 至少同時使用兩種以上患者身份識別方式 如 姓名 年齡 出生年月 病歷號 床號等 禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù) 4 在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行查對制度 正確識別患者身份 5 科主任對本科執(zhí)行情況進行監(jiān)管 6 職能部門對上述工作進行督導 檢查 總結(jié) 反饋 有持續(xù)改進措施 三 完善關(guān)鍵流程 急診 病房 手術(shù)室 ICU 產(chǎn)房 新生兒室之間流程 的患者識別措施 健全轉(zhuǎn)科交接登記制度 1 患者轉(zhuǎn)科交接時要嚴格執(zhí)行身份識別制度和流程 尤其是急診 病房 手術(shù)室 產(chǎn)房 新生兒室之間的轉(zhuǎn)接 2 對重點患者 如 產(chǎn)婦 新生兒 手術(shù) 急診 無名 兒童 意識不清 語言交流障礙 鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程要有明確的規(guī)定并有記錄 3 對新生兒 意識不清 語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者 由患者陪同人員陳述患者姓名 4 在任何環(huán)境和任何地點都必須履行 患者轉(zhuǎn)接時的身份識別與交接登記制度 5 科主任對本科執(zhí)行情況進行監(jiān)管 6 職能部門對上述工作進行督導 檢查 總結(jié) 反饋 有持續(xù)改進措施 四 使用 腕帶 作為識別患者身份的標識 主要針對ICU 新生兒室 手術(shù)室 急診室等重點科室以及意識不清 搶救 輸血 語言交流障礙 傳染病 藥物過敏的患者等 1 對需使用 腕帶 作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定 2 至少在新生兒室 手術(shù)室使用 腕帶 識別患者身份 3 對急診搶救室和留觀的患者 住院 有創(chuàng)診療 輸液以及意識不清 語言交流障礙等患者推廣使用 腕帶 識別患者身份 4 科主任及職能科室要進行檢查 總結(jié) 反饋 有持續(xù)改進措施 應知應會 一 1 住院患者的唯一標識是住院號 使用住院號可以獲得患者住院期的所有信息 所有住院患者帶腕帶 對門診就診患者使用門診號或醫(yī)?？ㄌ柡蜕矸葑C號等進行管理 2 在執(zhí)行下列操作時 需要 請問您叫什么名字 讓患者或其家屬陳述患者姓名 并要求同時使用兩種以上方式核對患者身份 如姓名 出生年月 床號 病歷號等 1 在進行有創(chuàng)診療操作前 2 在標本采集 給藥 輸血或血制品 發(fā)放特殊飲食時 3 在轉(zhuǎn)接患者時 3 在轉(zhuǎn)接患者時 除了要核對患者身份 還需完整填寫病人交接單 如 危重病人交接記錄單 手術(shù)病人交接記錄單 4 住院患者在實施操作 用藥 輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的必備辯識工具 目標二強化手術(shù)安全核查 防止手術(shù)患者 手術(shù)部位及術(shù)式錯誤 一 擇期手術(shù)須完成各項術(shù)前檢查與評估工作 全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑 二 建立手術(shù)部位識別標示制度與工作流程 三 建立手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度及工作流程 并提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施 四 圍手術(shù)期預防性抗菌物選擇與使用符合規(guī)范 目的 安全的手術(shù) 拯救生命 嚴格防止手術(shù)患者 部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生 是外科患者安全與保障醫(yī)療質(zhì)量的重要前提 一 擇期手術(shù)須完成各項術(shù)前檢查與評估工作 全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑 1 有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度 2 擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查 病情和風險評估 術(shù)前討論及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑 3 科主任對本科執(zhí)行情況進行監(jiān)管與評價 術(shù)前準備制度落實執(zhí)行率 95 4 職能部門對上述工作進行督導 檢查 總結(jié) 反饋 有持續(xù)改進措施 二 手術(shù)部位識別標示制度與工作流程 1 對標記方法 標記顏色 標記及患者參與全院有統(tǒng)一明確的規(guī)定 2 對涉及有雙側(cè) 多重結(jié)構(gòu) 手指 腳趾 部位 多平面部位的手術(shù)時 對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記 執(zhí)行率 95 3 患者送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前 已標記手術(shù)部位 手術(shù)部位識別標示 三步曲 術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師作在手術(shù)部位作 標示 并主動邀請患者參與認定 避免錯誤的病人 錯誤的部位 實施錯誤的手術(shù) 病區(qū)與手術(shù)室間交接核查 雙方確認手術(shù)前準備皆已完成 所需必要的文件資料與物品 如 病歷 影像資料 術(shù)中用藥等 均已備妥 在手術(shù) 麻醉開始實施前時刻 實施 暫停 程序 由手術(shù)者 麻醉師 手術(shù) 巡回護士在執(zhí)行最后確認程序后 方可開始實施麻醉 手術(shù) 三 手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程 1 實施 三步安全核查 并正確記錄 1 第一步 麻醉實施前 三方按 手術(shù)安全核查表 依次核對患者身份 姓名 性別 年齡 病案號 手術(shù)方式 知情同意情況 手術(shù)部位與標識 麻醉安全檢查 皮膚是否完整 術(shù)野皮膚準備 靜脈通道建立情況 患者過敏史 抗菌藥物皮試結(jié)果 術(shù)前備血情況 假體 體內(nèi)植入物 影像學資料等內(nèi)容 2 第二步 手術(shù)開始前 三方共同核查患者身份 姓名 性別 年齡 手術(shù)方式 手術(shù)部位與標識 并確認風險預警等內(nèi)容 手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告 3 第三步 患者離開手術(shù)室前 三方共同核查患者身份 姓名 性別 年齡 實際手術(shù)方式 術(shù)中用藥 輸血的核查 清點手術(shù)用物 確認手術(shù)標本 檢查皮膚完整性 動靜脈通路 引流管 確認患者去向等內(nèi)容 2 手術(shù)風險評估表應在手術(shù)結(jié)束后填寫 3 完整填寫手術(shù)安全核查項目 4 支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科 口腔科等科室在執(zhí)行診療操作前遵循此規(guī)章制度和工作流程 以確保正確部位 正確操作和正確病人 5 手術(shù)核查與手術(shù)風險評估執(zhí)行率 95 應知應會 二 1 患者手術(shù)部位標識 1 凡有左右之分的手術(shù)均須做手術(shù)部位標記 標注時間 急診手術(shù)由主刀醫(yī)生診斷后取得病人及家屬同意后做標記 住院擇期手術(shù)在手術(shù)前一天由主刀醫(yī)生或一助取得病人及家屬同意后做標記 2 手術(shù)標記方式以記號筆標示手術(shù)切開線或以空心圓標示并注明為 左 右 側(cè) 以L t R t標注 3 無法標示手術(shù)部位的 如眼睛及已有紗布 石膏 牽引器等統(tǒng)一標記于部位或包扎物上方4 5cm處 4 不做手術(shù)部位標記的 準備好一份書面的替代程序 手術(shù)部位確認圖表 A單器官手術(shù) 如腹部 心臟 陰道 尿道 肛門手術(shù)等 B沒有明確部位的手術(shù)或操作 如心導管手術(shù) C口腔牙齒的侵入性操作 需在病歷上記錄或相關(guān)的放射資料上做好記號 D不適合做皮膚標記的 如嬰幼兒 E病人拒絕標記部位 應知應會 二 2 擇期手術(shù)術(shù)前管理及評估 1 在了解病人術(shù)前準備是否充分 術(shù)前檢查是否齊全 所有結(jié)果是否回報 是否適合手術(shù)等等 即完成術(shù)前檢查與評估工作后方可下達擇期手術(shù)醫(yī)囑 2 需完成病人病情 手術(shù)風險 自費項目等內(nèi)容的知情告知 3 術(shù)中病理診斷 快速冰凍 應履行術(shù)前知情告知和簽字制度 根據(jù)術(shù)中所見 可能會進行快速冰凍診斷 明確腫瘤性質(zhì)或切緣 術(shù)中冰凍診斷可能診斷不明或偏差 最終病理診斷以石蠟切片診斷為準 應知應會 二 3 嚴格執(zhí)行 手術(shù)安全核查制度 規(guī)定 手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護士三方共同實施麻醉實施前 手術(shù)開始前 患者離開手術(shù)室前的 三步安全核查 正確記錄并簽名 4 準備切開皮膚前 手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護士共同遵照 手術(shù)風險評估 制度規(guī)定的流程 實施再次核對手術(shù)類型與切口清潔程度 麻醉分級和手術(shù)時間等內(nèi)容 并正確記錄 目標三加強醫(yī)務(wù)人員有效溝通 完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度 正確及時傳遞關(guān)鍵信息 一 建立規(guī)范化信息溝通程序 加強醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度 包括醫(yī)療護理交接班 患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)運 跨專業(yè)團隊協(xié)作 二 規(guī)范醫(yī)囑開具 審核 執(zhí)行與監(jiān)管常規(guī)和 或處理流程 三 在實施緊急搶救時 必要時可下達口頭臨時醫(yī)囑 護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整復誦確認 在執(zhí)行時雙人核查 事后及時補記 四 接獲患者非書面的重要檢查 驗 結(jié)果時 接獲者必須規(guī)范 完整 準確地記錄患者識別信息 檢查 驗 結(jié)果和報告者的姓名與電話 復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用 五 建立跨專業(yè)的有效溝通培訓機制 減少醫(yī)務(wù)人員之間溝通方式的差異性 提供多種溝通方式和溝通渠道 確保溝通準確 通暢 便捷 目的 醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通 做好正確執(zhí)行醫(yī)囑是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證措施 只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下方可使用口頭或電話的臨時醫(yī)囑與數(shù)據(jù)報告 要用實際行動來確保每一位患者獲得最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利 一 在住院患者的常規(guī)診療活動中 應以書面方式下達醫(yī)囑 按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方 1 有開具醫(yī)囑的相關(guān)制度與規(guī)范 2 建立醫(yī)護人員對模糊不清 有疑問的醫(yī)囑 在有明確的澄清后方可執(zhí)行的工作流程 3 科主任對本科執(zhí)行情況進行監(jiān)管與評價 醫(yī)囑或處方合格率 95 4 職能部門對上述工作進行督導 檢查 總結(jié) 反饋 有持續(xù)改進措施 二 在實施緊急搶救時 必要時可下達口頭臨時醫(yī)囑 護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整復誦確認 在執(zhí)行時雙人核查 事后及時補記 1 有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程 2 醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑 執(zhí)行者需復誦確認 雙人核查后方可執(zhí)行 口頭醫(yī)囑應及時補記 3 在任何環(huán)境和任何地點都必須履行 只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程 4 科主任對本科執(zhí)行情況進行監(jiān)管與評價 5 職能部門對上述工作進行督導 檢查 總結(jié) 反饋 有持續(xù)改進措施 三 接獲非書面的患者 危急值 或其他重要的檢查 檢驗 結(jié)果時 接獲者必須規(guī)范 完整 準確地記錄患者識別信息 檢查 檢驗 結(jié)果和報告者的信息 復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用 1 有臨床危急值報告 接收 處置制度及流程 包括重要的檢查 檢驗 結(jié)果等報告的范圍 相關(guān)人員知曉上述制度與流程并正確執(zhí)行 2 非書面危急值報告接獲者應規(guī)范 完整 準確地記錄患者識別信息 檢查 檢驗 結(jié)果和報告者的信息 復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告 并做好記錄 3 醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處理 4 條件成熟時信息系統(tǒng)能自動識別 提示危急值 檢查 檢驗 科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告 并有醒目的提示 5 科主任對本科執(zhí)行情況進行監(jiān)管與評價 6 職能部門對上述工作進行督導 檢查 總結(jié) 反饋 有持續(xù)改進措施 應知應會 三 醫(yī)師 1 新入院病人 轉(zhuǎn)科病人 手術(shù)后病人的醫(yī)囑應在病人到達病房后盡快開出 急診病人 危重病人一般要求在半小時內(nèi)開出 2 下達醫(yī)囑的時間要精確到分 由HIS系統(tǒng)自動生成 不得修改 特殊情況需要對醫(yī)囑進行補充說明的 醫(yī)生要在 醫(yī)囑說明欄 中注明如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù) 3 醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍 確認無錯誤 遺漏 重復 且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解 應知應會 三 護士 應及時處理執(zhí)行醫(yī)囑 做到雙人核對 不得擅自更改或取消醫(yī)囑 對明顯違反診療常規(guī)的醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑 護士有責任及時通知醫(yī)師進行更改 對可疑醫(yī)囑 必須查清確認后方可執(zhí)行 醫(yī)囑處理遵循先臨時后長期的原則 按照 核對 確認 生成 打印各種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單 執(zhí)行 處理醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時間 因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時 如患者拒絕執(zhí)行 臨時離開醫(yī)院等 要及時向主管醫(yī)師報告 并在護理記錄單中記錄 必要時向接班護士交班 護士根據(jù)醫(yī)師的醫(yī)囑對病人進行處理 沒有醫(yī)師的醫(yī)囑 護士不得給病人進行處理 但在搶救病人生命的緊急情況下 護士有權(quán)根據(jù)心肺復蘇搶救程序等護理規(guī)范對病人進行緊急處置 并及時報告醫(yī)師 目標四減少醫(yī)院感染的風險 一 按照手衛(wèi)生規(guī)范 正確配置有效 便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施 為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施 二 醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求 盡可能降低醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療相關(guān)感染的風險 如VAP 呼吸機相關(guān)性肺炎ventilator associatedpneumonia CRBSI 導管相關(guān)性血流感染CatheterRelatedBloodStreamInfection CAUTI 導尿管相關(guān)性尿路感染Catheterassociatedurinarytractinfection 及SSI 外科手術(shù)部位感染SurgicalSiteInfection 三 醫(yī)護人員在無菌臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范 確保臨床操作的安全性 四 使用合格的無菌醫(yī)療器械 有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒 應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 五 嚴格遵循各種廢棄物的處理流程 遵循醫(yī)院感染控制的基本要求 目的 清潔的醫(yī)療可以拯救生命 但當患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程時獲得了感染之后 患者個人及社會就為此付出了不應有的負擔和代價 醫(yī)院獲得性感染有時就成為現(xiàn)代醫(yī)學帶來的不幸后果 如晚期癌癥新療法 器官移植 重癥監(jiān)護 血透等都增加了獲得性感染的危險性 要用實際行動來減少醫(yī)院感染的風險 確保每一位患者能夠獲得最清潔 最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利 一 按照 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 正確配備有效 便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施 為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施 1 有手衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范 2 手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配備有效 齊全 使用便捷 3 科主任對本科執(zhí)行情況進行監(jiān)管與評價 手衛(wèi)生依從性 95 4 職能部門進行督導 檢查 總結(jié) 反饋 有持續(xù)改進措施 二 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求 1 對員工開展手衛(wèi)生培訓 2 有手衛(wèi)生相關(guān)要求 手清潔 手消毒 外科洗手操作規(guī)程等 的宣教 圖示 3 科主任對本科執(zhí)行情況進行監(jiān)管與評價 手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100 其他部門洗手正確率 95 4 職能部門進行督導 檢查 總結(jié) 反饋 有持續(xù)改進措施 應知應會 四 1 加強手衛(wèi)生意識 有肉眼可見污物時要洗手 沒有明顯污物可用快速手消毒劑 要熟知手衛(wèi)生 洗手或快速手消毒 指征 2 普通洗手方法 手術(shù)室 ICU工作人員洗手使用七步法 手腕及以上有污染風險時使用七步法 其他使用六步法 每步至少要做5次 3 快速手消毒擦手 使用六步法 目標五提高用藥安全 一 建立規(guī)范管理程序 對高濃度電解質(zhì) 易混淆 聽似 看似 藥品有嚴格的貯存識別與使用的要求 二 嚴格執(zhí)行麻醉藥品 精神藥品 放射性藥品 醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度 三 對特殊處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序 并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認 目的 患者用藥安全方面存在的問題 在醫(yī)療不良事件報告中占1 3以上 是患者安全的重點 保障患者用藥安全包括從藥品采購 儲存 調(diào)劑 處方 醫(yī)囑 使用 觀察等各個環(huán)節(jié) 涉及藥師 醫(yī)師 護士等多個崗們以及患者本人 需要通過各方面共同努力 確保每一位患者的用藥安全 減少不良反應 一 建立規(guī)范管理程序 對高濃度電解質(zhì) 易混淆 聽似 看似 藥品有嚴格的貯存識別與使用的要求 1 有高濃度電解質(zhì) 化療藥物等特殊藥品的存放 標識 貯存 使用 限額 定期核查等相關(guān)規(guī)定 高危藥品標識等 警示標識 做到全院統(tǒng)一 2 對包裝相似 易混淆 聽似 看似 藥品 一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的 警示標識 符合率 95 3 藥學部門定期提供識別技能的培訓與警示信息 規(guī)范藥品名稱與縮寫標準 相關(guān)人員知曉上述管理要求 具備識別技能 4 科主任對本科執(zhí)行情況進行監(jiān)管 5 職能部門進行督導 檢查 總結(jié) 反饋 有持續(xù)改進措施 二 嚴格執(zhí)行麻醉藥品 精神藥品 放射性藥品 醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度1 有麻醉藥品 精神藥品 放射性藥品 醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學藥品等特殊藥品的使用管理制度 2 有麻醉藥品 精神藥品 放射性藥品 醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學藥品等特殊藥品存放區(qū)域 識別標志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定 3 相關(guān)人員知曉上述管理制度及流程要求并遵照執(zhí)行 4 科主任對本科執(zhí)行情況進行監(jiān)管 麻醉藥品 精神藥品 放射性藥品 醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學藥品等特殊藥品的存放區(qū)域 標識和貯存方法符合率 95 5 職能部門進行督導 檢查 總結(jié) 反饋 有持續(xù)改進措施 三 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序 并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認 1 病區(qū)藥柜的注射藥 內(nèi)服藥與外用藥需嚴格分開放置 2 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序 并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字 3 有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度 對于住院患者 應由醫(yī)師下達醫(yī)囑 由藥學技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥 護士按時發(fā)藥 確保服藥到口 4 開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑 或處方 時 要注意藥物配伍禁忌 嚴格按藥品說明書使用 完善輸液配伍安全管理 確認藥物有無配伍禁忌 控制靜脈輸注流速 預防輸液反應 5 有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案 6 建立藥品安全性監(jiān)測制度和流程 醫(yī)師 護士知曉并能執(zhí)行這些制度 當發(fā)現(xiàn) 一般 嚴重 群發(fā) 藥物不良反應事件時應及時報告并記錄 7 臨床藥師為醫(yī)護人員 患者提供合理用藥知識 做好藥物信息及藥物不良反應咨詢服務(wù) 8 科主任對本科執(zhí)行情況進行監(jiān)管 正確執(zhí)行核對程序 95 9 職能部門進行督導 檢查 總結(jié) 反饋 有持續(xù)改進措施 應知應會 五 1 放射性藥物有防護裝置 目前本院沒有 2 病區(qū)內(nèi)麻醉藥品實行 五專 專柜 專鎖 專冊 專方 專人 3 病區(qū)高濃度電解質(zhì)限量儲存 與其他藥物分開儲存 存放處以 高濃度電解質(zhì) 專用標識提醒 4 對包裝相似 藥名相似 一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示 5 護士按時發(fā)藥 確保服藥到口 6 發(fā)生輸液反應時 應立即停止輸液 保留輸液通路 更換其他液體和輸液器 7 發(fā)現(xiàn) 一般 嚴重 群發(fā) 藥物不良反應事件及時報告并記錄 目標六強化臨床 危急值 報告制度 一 根據(jù)醫(yī)院實際情況確定 危急值 項目 建立 危急值 評價制度 二 建立規(guī)范的臨床 危急值 報告制度與流程 三 危急值 項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定 至少應包括有血鈣 血鉀 血糖 血氣 白細胞計數(shù) 血小板計數(shù) 凝血酶原時間 活化部分凝血活酶時間等 四 對屬 危急值 報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制 尤其是分析前質(zhì)量控制措施 并認真落實 目的 加強臨床實驗室 危急值 報告制度 是落實以病人為中心服務(wù)理念的體現(xiàn) 明顯提升危重患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 一 根據(jù)醫(yī)院實際情況確定 危急值 項目 建立 危急值 管理制度與工作流程 1 有臨床危急值報告制度制度與工作流程 2 醫(yī)技部門 含臨床實驗室 病理 醫(yī)學影像部門 電生理檢查與內(nèi)窺鏡 血藥濃度監(jiān)測等 有 危急值 項目表 至少包括血鈣 血鉀 血糖 血氣 白細胞計數(shù) 血小板計數(shù) 凝血酶原時間 活化部分凝血活酶時間等 相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程 3 對屬 危急值 報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制 尤其是分析前質(zhì)量控制措施 如應有標本采集 儲存 運送 交接 處理相關(guān)規(guī)定 并認真落實 4 科主任對本科執(zhí)行情況進行監(jiān)管 5 職能部門定期 每年至少一次 對 危急值 報告制度的有效性進行評估 根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié) 更新和完善危急值管理制度 工作流程及項目表 二 建立 危急值 評價制度 1 醫(yī)技部門相關(guān)人員對本部門 危急值 項目及內(nèi)容能夠有效識別和確認 2 接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整 準確記錄患者識別信息 危急值內(nèi)容和報告者的信息 按流程復核確認無誤后 及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告 并做好記錄 3 醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤 處置并記錄 4 條件成熟時 信息系統(tǒng)能自動識別 提示危急值 相關(guān)醫(yī)技科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告 并有語音或醒目的文字提示 有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能 保障危急值報告 處置及時 有效 應知應會 六 1 出現(xiàn)危急值 必要時重復檢測標本或重新采樣 2 對首次出現(xiàn)危急值的病人 操作者應在發(fā)現(xiàn)危急值后5分鐘內(nèi)與臨床聯(lián)系 住院病人聯(lián)系病區(qū)護士 門診病人聯(lián)系開單醫(yī)師 3 檢查科室按危急值登記要求詳細記錄患者的姓名 門診號 或住院號 科室 床號 收樣時間 出報告時間 檢驗結(jié)果 包括記錄重復檢測結(jié)果 向臨床報告時間 報告接獲人員姓名和檢查科室人員姓名等 應知應會 六 護士 病區(qū)護士接到檢查科室危急值報告電話后 應將病人的姓名 住院號 檢查項目和結(jié)果 接電話的時間 檢查科室報告人員姓名等記錄在危急值接受登記本上 同時將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員 接電話護士作完記錄后 復讀給報告者 確認后必須即刻通知到一名相關(guān)主管醫(yī)生和責任護士 夜間或中午通知值班醫(yī)生 根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時準確記錄 應知應會 六 醫(yī)師 被通知的醫(yī)師在危急值接受登記本上確認簽字 注明簽字時間 精確到分鐘 醫(yī)師接到危急值報告后 確認危急值是否與臨床相符 并開具醫(yī)囑 如危急值與臨床癥狀不符 重新留樣進行復查 病區(qū)接到危急值電話報告后必須在半小時內(nèi)完成上述流程 目標七防范與減少患者跌倒 墜床等意外傷害 一 評估有跌倒 墜床等風險的高危患者 要主動告知跌倒 墜床危險 采取有效措施防止意外事件的發(fā)生 二 有跌倒 墜床等意外事件報告制度 處理預案與工作流程 三 加強評估患者跌倒 墜床防范健康教育反饋 目的 防范與減少患者跌倒 墜床事件發(fā)生的具體措施 是保障患者在診療過程安全 減少意外損傷的重要舉措 一 評估有跌倒 墜床等風險的高?；颊?要主動告知跌倒 墜床危險 采取有效措施防止意外事件的發(fā)生 1 有防范患者跌倒 墜床等意外的相關(guān)制度 并體現(xiàn)多部門協(xié)作 2 對住院患者跌倒 墜床風險評估及根據(jù)病情 用藥變化再評估 并在病歷中記錄 3 主動告知患者跌倒 墜床風險及防范措施并有記錄 4 醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施 如走廊扶手 衛(wèi)生間及地面防滑 5 對特殊患者 如兒童 老年人 孕婦 行動不便和殘疾等患者 主動告知跌倒 墜床危險 采取適當措施防止跌倒 墜床等意外 如警示標識 語言提醒 攙扶或請人幫助 床擋等 6 高?；颊呷朐簳r跌倒 墜床的風險評估率 95 二 有跌倒 墜床等意外事件報告制度 處理預案與工作流程 1 有患者跌倒 墜床等意外事件報告相關(guān)制度 處置預案與工作流程 相關(guān)人員知曉患者發(fā)生跌倒或墜床的處置及報告程序 知曉率 90 2 規(guī)章制度和 或 程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減少患者跌倒所導致傷害的風險 3 科主任對本科執(zhí)行情況進行監(jiān)管與評價 4 職能部門對墜床 跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)進行收集 分析 總結(jié) 反饋 有持續(xù)改進措施 應知應會 七 1 新入院病人 特殊用藥和病情變化時根據(jù) 住院病人跌倒 墜床危險因子評估表 對患者進行評估 總分記錄在評估表中 總分 4為高危病人 2 責任護士對高危病人及家屬做好預防跌倒 墜床的宣教 并簽字 床尾掛標識 3 落實跌倒 墜床預防措施 床尾標識 床欄 地面防滑標識 衛(wèi)生間防滑墊 4 跌倒 墜床處理規(guī)范 1 立即妥善安置墜床病人 評估病人神志 瞳孔 生命體征 神經(jīng)系統(tǒng)相應癥狀與體征 2 醫(yī)師及時評估病人 開立相關(guān)醫(yī)囑 護士確認有效醫(yī)囑并及時給予相應的處理 3 向患者及家屬做好解釋 安慰 向上級匯報事件 記錄事件 4 填寫不良事件報告 目標八加強全員急救培訓 保障安全救治 一 建立全員急救技能培訓機制 確定必備急救技能項目 并有相關(guān)組織培訓機構(gòu) 二 對過敏性休克 火災 地震 溺水 中暑 電梯事故 氣管異物 中毒等應急進行培訓和演練 對相關(guān)人員進行高級生命支持的培訓 三 醫(yī)院建立院內(nèi)搶救車及藥品規(guī)范管理制度 在規(guī)定的地點部署并實施統(tǒng)一的管理 四 定期對員工急救技能及應急能力進行考評 建立考評標準及反饋機制 五 加強員工急救時自身防護意識及自身救護能力評估 保障員工安全 目標九鼓勵主動報告醫(yī)療安全 不良 事件 構(gòu)建患者安全文化 一 建立主動報告醫(yī)療安全 不良 事件與隱患缺陷的制度與工作流程 二 有激勵措施 鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加 醫(yī)療安全 不良 事件報告系統(tǒng) 網(wǎng)上自愿報告活動 提高不良事件上報率 三 有醫(yī)療安全 不良 事件反饋機制 對重大不安全事件及時反饋 有原因分析和針對性的持續(xù)改進措施 從系統(tǒng)上減少 杜絕不良事件的發(fā)生 四 進行不良事件上報相關(guān)制度和流程的全員培訓 確保員工明確上報范疇 上報途徑和上報流程 五 營造患者安全文化氛圍 包括領(lǐng)導重視 組織承諾 管理參與 醫(yī)務(wù)人員授權(quán) 目的 積極倡導 鼓勵醫(yī)護人員主動報告不良事件 通過學習 錯誤 提高對 錯誤 的識別能力和 免疫 能力 通過質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動 提升保障患者安全的能力 一 建立主動報告醫(yī)療安全 不良 事件與隱患缺陷的制度與工作流程 1 有主動報告醫(yī)療安全 不良 事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程 并有多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告 醫(yī)務(wù)人員充分知曉上述制度與流程 2 有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓 3 有指定部門統(tǒng)一收集 核查 分析醫(yī)療安全 不良 事件 采取防范措施 并向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全 不良 事件 4 科主任對本科執(zhí)行情況進行監(jiān)管與評價 醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率 95 5 條件成熟時可建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全 不良 事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫 6 職能部門要改進醫(yī)療安全 不良 事件報告系統(tǒng)的敏感性 有效降低漏報率 二 有激勵措施 鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加 醫(yī)療安全 不良 事件報告系統(tǒng) 網(wǎng)上自愿報告活動 提高不良事件上報率 1 醫(yī)院要積極支持倡導醫(yī)護人員主動報告不良事件 建立醫(yī)務(wù)人員主動報告的制度激勵機制 對不良事件呈報實行非懲罰制度 2 嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部 醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定 的規(guī)定 3 有效使用衛(wèi)生部 醫(yī)療安全 不良 事件直報系統(tǒng) 醫(yī)療質(zhì)量安全 不良 事件分級 警告事件 不良事件 未造成后果事件 隱患事件 非預期的死亡 或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害 雖然發(fā)生的錯誤事實 但未給患者機體與功能造成任何損害 或有輕微后果而不需任何處理可完全康復 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤 未形成事實 三 有醫(yī)療安全 不良 事件反饋機制 對重大不安全事件及時反饋 有原因分析和針對性的持續(xù)改進措施 從系統(tǒng)上減少 杜絕不良事件的發(fā)生 1 定期分析安全信息 對重大不安全事件要有根本原因分析 將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合 從醫(yī)院管理體系 運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進 2 利用信息資源加強管理 對典型案例進行分析 并實施具體有效的改進措施 3 進行不良事件上報相關(guān)制度和流程的全員培訓 確保每一位員工明確上報范疇 上報途徑和上報流程 4 營造患者安全文化氛圍 包括領(lǐng)導重視 組織承諾 管理參與 醫(yī)務(wù)人員授權(quán) 5 職能部門對改進措施的執(zhí)行情況進行評估 應知應會 九 1 上報途經(jīng) 行政 醫(yī)療 護理 后勤均有義務(wù)報告 報相關(guān)職能部門 2 上報內(nèi)容 不良事件或安全隱患3 上報時間 1 嚴重不良事件 事件發(fā)生人在處理事件的同時電話通知主管職能科室 醫(yī)務(wù)科 護理部等 醫(yī)務(wù)科按規(guī)定時間報告衛(wèi)生主管部門 事件發(fā)生人或目擊者在24小內(nèi)填寫不良事件報告表 2 一般不良事件 事件發(fā)生人或目擊者在24至72小時內(nèi)填寫不良事件報告表 4 報告不良事件是為了醫(yī)院分析原因 加強風險防范能力 避免事件再次發(fā)生 醫(yī)院鼓勵不良事件報告 經(jīng)統(tǒng)計分析給報告人以適當獎勵 目標十建立醫(yī)務(wù)人員勞動強度評估制度 關(guān)注工作負荷對患者安全的影響 一 醫(yī)療機構(gòu)有責任和義務(wù)為醫(yī)務(wù)人員提供安全 無疲勞的工作環(huán)境 二 評估和制定組織內(nèi)部合理的工作量 依據(jù)相關(guān)法律及醫(yī)療制度明確規(guī)定每天 每周最長工作時限 確保三方安全 三 從系統(tǒng) 組織及個人層面充分認識疲勞的危害 提供預防疲勞的最佳實踐指南 涉及體力勞動操作時 指導員工按體力操作安全指南工作 四 進行組織內(nèi)部風險評估 特別是開展重大 耗時 技術(shù)性強的醫(yī)療技術(shù)時 充分考慮醫(yī)務(wù)人員體力和技術(shù)因素 制定安全可行的實施方案 五 充分利用質(zhì)控工具和現(xiàn)代技術(shù)優(yōu)化流程 減輕工作人員工作負荷 確保診療質(zhì)量 目的 醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責任 充分體現(xiàn)患者的權(quán)利與以患者為中心的服務(wù)理念