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卵巢生殖細胞腫瘤2011 10 15 概述分類卵巢生殖細胞腫瘤的分級治療 概述 卵巢生殖細胞腫瘤來源于胚胎性腺的原始生殖細胞而具有不同組織學特征的一組腫瘤 約占所有卵巢腫瘤的20 40 多發(fā)于年輕婦女及幼女 兒童和青春期的卵巢腫瘤的60 90 為生殖細胞腫瘤 絕經(jīng)期后則很少見 占4 原始生殖細胞具有向不同方向分化的潛能 即1原始生殖細胞組成的腫瘤稱作無性細胞瘤 2原始生殖細胞向胚胎的體壁細胞分化稱為畸胎瘤 3原始生殖細胞向胚外組織分化 形成卵黃囊結(jié)構(gòu)或滋養(yǎng)細胞結(jié)構(gòu) 稱作卵黃囊瘤 4原始生殖細胞向覆蓋在胎盤絨毛表面的細胞分化 則稱為絨毛膜癌 5由原始生殖細胞向胚體方向分化稱為胚體癌 二 分類 按細胞分化方向分 畸胎瘤 通常由兩個或三個胚層組織構(gòu)成 偶然僅見一個胚層成分 腫瘤組織多數(shù)成熟 少數(shù)未成熟 多為囊性 少數(shù)呈實質(zhì)性 腫瘤的良 惡性程度取決于組織的分化程度 而不是腫瘤的質(zhì)地 成熟性畸胎瘤 成熟畸胎瘤屬良性腫瘤 絕大多數(shù)為囊性 稱為成熟囊性畸胎瘤 又稱皮樣囊腫 實性者罕見 皮樣囊腫為最常見的卵巢腫瘤 占生殖細胞腫瘤的85 97 好發(fā)于生殖年齡 20 30歲 單側(cè)為多 雙側(cè)占12 大多數(shù)患者無癥狀 少數(shù)患者會出現(xiàn)腹痛或其他非特異性癥狀 瘤體破裂時出現(xiàn)急腹癥 大體標本 通常中等大 表面光滑 壁薄質(zhì)韌 切面多為單房 腔內(nèi)充滿油質(zhì) 人體體溫下為液態(tài) 室溫下為半固態(tài) 和毛發(fā) 有時可見牙齒或骨質(zhì) 囊壁常有實質(zhì)突起 稱為 頭節(jié) 頭節(jié) 為病理主要特征 惡變及預后 成熟囊性畸胎瘤惡變率為2 4 惡變機會隨年齡增長而增加 多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女 瘤中任一組織成分均可惡變而形成各種惡性腫瘤 擴散方式主要為直接浸潤和腹膜種植 預后較差 5年存活率為15 31 鑒別診斷 發(fā)生于盆腔含有脂質(zhì)成份的腫瘤和腫瘤樣病變1 腹膜后畸胎瘤2 盆腔脂肪增多癥3 盆腔脂肪瘤4 脂肪肉瘤R 10cm囊性畸胎瘤的鑒別1 卵巢囊腺瘤 多有分隔 鈣化少 不含脂肪 鑒別診斷 成份 CT平掃時近囊性及軟組織乳頭狀突起 鈣化2 卵巢囊腫 多有分隔 鈣化少見 不含脂質(zhì)成份 與無鈣化或脂質(zhì)的囊型畸胎瘤鑒別困難 最終有待于病理進一步明確診斷 未成熟畸胎瘤 較少見 約占3 屬于惡性未成熟畸胎性組織 最常見為腦組織 少數(shù)為間葉組織 或者內(nèi)胚層結(jié)構(gòu)等多發(fā)生于青少年 平均年齡為20 30歲 占所有惡性腫瘤的20 隨年齡增長而發(fā)病率下降臨床變現(xiàn)無特異性 以腹部包塊 腹部逐漸增大 腹脹 腹痛或不適為主 也有不少病例無寧縣不適 大體標本 為單側(cè)性的實性腫瘤 體積較大 表面呈結(jié)節(jié)狀 切面似腦組織 質(zhì)腐脆 轉(zhuǎn)移及復發(fā)率均高 但復發(fā)后再次手術(shù)時 腫瘤組織有自未成熟向成熟轉(zhuǎn)化的特點 即惡性程度的逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象 5年存活率約20 近年提高至50 75 大體標本 特征 CT表現(xiàn) 鑒別診斷 學習病例 患者 王昕宇 女 22歲 未婚 ID YBM00975 因下腹痛2月 加重1周于2011 10 10入院 完善相關(guān)檢查于2011 10 12手術(shù) 現(xiàn)病史 患者平素月經(jīng)規(guī)律 周期經(jīng)量正常 痛經(jīng) 以月經(jīng)第1 2天為重 無明顯加重趨勢 無需口服止痛藥 未治療 2月前無誘因出現(xiàn)下腹鈍痛 無腰骶痛 無肛門后墜感 無惡心 嘔吐等癥狀 自行口服抗生素 癥狀未見好轉(zhuǎn) 近1周腹痛加重 2011 10 9就診于哈市紅十字醫(yī)院 經(jīng)彩超檢查提示盆腔腫物 建議入院手術(shù)治療 為明確診治 故今來我院 要求入院手術(shù)治療 門診以 盆腔腫物 收入我科 病程中月經(jīng)正常 無陰道異常流血及排液 無發(fā)熱 飲食及小便正常 近2年便秘 ?？撇轶w 外陰發(fā)育正常 呈未婚未產(chǎn)型 肛診 子宮前位偏右 小于正常 無壓痛 于子宮左后方可觸及一囊實性腫物 約新生兒頭大小 壓痛 表面光滑 活動欠佳 右附件未觸及異常 彩超檢查 盆腔 子宮前位 大小約5 3cm 3 5cm 4 1cm 肌壁回聲均勻 宮內(nèi)膜居中 厚約0 8cm 右卵巢大小約3 8 2 1cm 左附件區(qū)見一范圍約12 8 10 4cm囊性包塊 內(nèi)見多條強光帶分隔 另可見范圍約6 4 4 8cm實性等回聲 囊腫內(nèi)壁見實性乳頭狀突起 CDFI 示囊腫周邊見少量血流信號 子宮直腸窩處未探及游離無回聲區(qū) 提示 左附件區(qū)囊性包塊 輔助檢查 腫瘤標志物 CA199 136 5IU ml AFP 10 27ng ml術(shù)中探查 盆腔淡紅色腹水 約50ml 20ml注射器抽取腹水后 見子宮約雞卵大小 表面光滑 形狀規(guī)整 左前壁漿膜層見灰白色扁平質(zhì)硬腫物 約1 5 0 5cm 與周圍組織無粘連 左卵巢囊性增大 約12 12 10cm 表面光滑 色白壁薄 與周圍組織無粘連 蒂部無扭轉(zhuǎn) 左輸卵管及右附件外觀正常 剖開后見內(nèi)壁光滑 多個分隔 中部可見一6cm 5cm 4cm實性乳頭樣腫物 質(zhì)韌 給患者家屬看過后送快速冰凍病理 30分鐘后病理回報畸胎瘤 冰凍切片見少量不成熟組織 診斷 未成熟畸胎瘤診斷依據(jù) 手術(shù)術(shù)式 左卵巢切除術(shù) 右卵巢活檢術(shù) 闌尾切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)取樣術(shù) 預后 預后良 易復發(fā) 復發(fā)后再手術(shù)治療 隨訪 定期復查 二 無性細胞瘤 是由未分化 多潛能原始生殖細胞組成的惡性腫瘤 是一種較少見的惡性腫瘤 約占卵巢惡性腫瘤的2 5 同一腫瘤發(fā)生在睪丸上則稱精原細胞瘤 精原細胞瘤則是睪丸最常見的腫瘤好發(fā)于兒童及青年婦女 10 30歲 多為單側(cè)性 好發(fā)于右側(cè)卵巢 約5 15 為雙側(cè)腫瘤中等大小 圓形或橢圓形 有時呈分葉狀 觸之似橡皮 包膜光滑 切面為實性 呈淡棕色 無性細胞瘤對放療特別敏感 5年生存率可達90 臨床表現(xiàn) 盆腔包塊是最主要癥狀 常伴有腹脹感 如腫瘤扭轉(zhuǎn)破裂出血出現(xiàn)急性腹痛 腹水較少見 大多數(shù)病人的月經(jīng)及生育功能正常 CT表現(xiàn) 體積較大 直徑10 20cm 右側(cè)附件區(qū)多見平掃不規(guī)則稍低密度腫塊 增強平掃是指部分不均勻腫瘤實質(zhì)部分血運豐富患側(cè)卵巢常受累顯示不清可侵犯同側(cè)的盆腔肌肉或向上侵犯腰大肌包繞血管 推移子宮及膀胱 特點 兒童或者年輕女性單側(cè)多見 以右側(cè)多見瘤體體積較大實質(zhì)腫塊 可有壞死囊性變直接侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無內(nèi)分泌表現(xiàn)大多數(shù)患者LDH及CPK升高 鑒別診斷 卵巢上皮源性惡性腫瘤 囊腺癌 好發(fā)于40 60歲女性 多為囊實混合性腫塊 無包膜 約25 50 為雙側(cè) 發(fā)生鈣化和腹膜假性粘液性瘤較常見 CA 125明顯升高盆腔非卵巢源性惡性腫瘤 如卵巢轉(zhuǎn)移癌 多有原發(fā)病灶 多為雙側(cè)其他生殖細胞腫瘤 鑒別診斷 1 卵黃囊瘤 多呈囊實性 包膜常破裂病撫摸播散種植 AFP升高時主要特點2 良性畸胎瘤惡變或未成熟畸胎瘤以含有脂肪和鈣化為特征 其中畸胎瘤惡變發(fā)病年齡較大 多為絕經(jīng)期婦女 三 內(nèi)胚竇瘤 屬于惡性生殖細胞腫瘤 起源于原始生殖細胞或者多潛能胚胎細胞向胚外 中 內(nèi)胚層結(jié)構(gòu)衍化 因形態(tài)與人胚胎卵巢囊相似而得名 其形態(tài)與大鼠胎盤的內(nèi)胚竇十分相似故又名為內(nèi)胚竇瘤 是一種高度惡性的少見生殖細胞腫瘤 約占卵巢惡性腫瘤的4 4 占卵巢惡性生殖細胞腫瘤的82 93 多見于兒童及年輕女性 30歲 是嬰幼兒生殖細胞腫瘤中最常見類型 生物學行為高度惡性 臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡小 多見于兒童及年輕女性 AFP幾乎均升高腹痛較常見腫瘤生長較快 腫瘤體積較大 病程短易產(chǎn)生腹水臨床無激素或月經(jīng)異常 CT表現(xiàn) 下腹部包塊成囊實性腫塊或?qū)嵭心[塊版壞死區(qū)單發(fā)多 體積較大血液供應豐富有包膜但常破裂常伴腹水 但鈣化少 鑒別診斷 1 卵巢惡性生殖細胞腫瘤卵黃囊瘤 多為實性 內(nèi)有纖維分隔 很少出現(xiàn)腹膜種植 多數(shù)LDH和堿性磷酸酶升高 未成熟畸胎瘤 多為實性腫塊 內(nèi)在多發(fā)散在脂肪 鈣化 和毛發(fā)為其特點良性畸胎瘤惡變發(fā)病年齡較大 多為絕經(jīng)期婦女 CT表現(xiàn)為囊性腫塊 可伴有大而明顯不規(guī)則的結(jié)節(jié) 鈣化和胎質(zhì) 鑒別診斷 2 卵巢上皮源性惡性腫瘤 囊腺瘤 發(fā)病年齡大 好發(fā)于40 60歲CA 125明顯升高雙側(cè)較多見多房乳頭狀突起粘液性囊腺瘤破入腹腔成膠凍樣漿液性囊腺瘤多有鈣化 成不規(guī)則砂礫樣 鑒別診斷 3 卵巢性索間質(zhì)腫瘤 主要為顆粒細胞瘤 好發(fā)于45 55歲無AFP升高 但通常雌激素過高伴多發(fā)囊變的實性腫塊邊緣光滑 包膜完整很少腹膜轉(zhuǎn)移腹水少見梅格斯綜合征 4 卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤 庫肯勃瘤呈腎形或卵巢原狀 一般無粘連 切面實性 膠質(zhì)樣 預后差 特點 年輕女性腹痛 尤其是急性腹痛血清AFP升高無激素或月經(jīng)異常腫瘤生長快 瘤體大 病程短 易產(chǎn)生腹水下腹部腫塊 鈣化少 有包膜但常破裂 四 胚胎性癌 由原始的生殖細胞 具有潛在多向分化能力 由胚內(nèi) 胚外成份分化的細胞組成 主要發(fā)生于20歲 30歲的青年人 比無性細胞瘤更具有浸潤性 是高度惡性的腫瘤 如伴有畸胎瘤 絨毛膜癌和卵黃囊瘤成份應視為混合性腫瘤 臨床表現(xiàn) 年輕女性盆腔包塊為主常伴有腹痛 消瘦常伴有內(nèi)分泌癥狀 性早熟 閉經(jīng)延遲 多毛等 血清AFP及HCG升高 大體標本 病理 肉眼觀 腫瘤體積小于無性細胞瘤 切面腫瘤邊界不清 可見出血和壞死 鏡下觀 腫瘤細胞排列成腺管 腺泡或乳頭狀 分化差的細胞則排列成片狀 腫瘤細胞形態(tài)呈上皮樣 細胞大 顯著異型 細胞之間界限不清 細胞核大小形態(tài)不一 核仁明顯 常見核分裂像和瘤巨細胞 若伴有畸胎瘤 絨毛膜癌和卵黃囊瘤成份 應視為混合性腫瘤 五 絨癌 原發(fā)性卵巢絨癌也稱為卵巢非妊娠性絨癌 是由卵巢生殖細胞中的多潛能細胞向胚外結(jié)構(gòu) 滋養(yǎng)細胞或卵黃囊等 發(fā)展而來的一種惡性程度極高的卵巢腫瘤 它可分為單純型或混合型 即除絨癌成分外 同時合并存在其他惡性生殖細胞腫瘤 如未成熟畸胎瘤 卵黃囊瘤 胚胎癌及無性細胞瘤等 原發(fā)卵巢絨癌多見的是混合型 單純型極為少見 妊娠性絨癌一般不合并其他惡性生殖細胞腫瘤 典型的腫瘤體積較大 單側(cè) 實性 質(zhì)軟 出血壞死明顯 鏡下形態(tài)如同子宮絨癌 由細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞構(gòu)成因其他生殖細胞腫瘤特別是胚胎性癌常有不等量的合體細胞 診斷必須同時具備兩種滋養(yǎng)細胞 非妊娠性絨癌預后較妊娠性絨癌差 治療效果不好 病情發(fā)展快 短期內(nèi)即死亡 診斷 臨床表現(xiàn)輔助診斷 CA 125 CA 199 CEA AFP 血HCG 其中AFP 血HCG 其動態(tài)變化與癌瘤病情的好轉(zhuǎn)和惡化是一致的 臨床完全緩解的患者其血清AFP或HCG輕度升高也于是癌瘤的殘存或復發(fā) 組織病理學 三 卵巢生殖細胞腫瘤的分級 卵巢的生殖細胞囊腫的分級方法如何細胞在顯微鏡下看 這會影響有多快或慢 他們很可能會增加 其級別可分為邊緣高分化中度分化不佳或分化 1 良性生殖細胞腫瘤 1 單側(cè)腫瘤應行卵巢腫瘤剝除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù) 2 雙側(cè)腫瘤爭取卵巢腫瘤剝除術(shù) 3 圍絕經(jīng)期婦女可考慮行全子宮 雙附件切除術(shù) 治療 2 惡性生殖細胞腫瘤 1 手術(shù)治療 手術(shù)基本原則是無論期別早晚 只要對側(cè)卵巢和子宮未受腫瘤累及 均應保留生育功能的手術(shù) 僅切除患側(cè)附件 是否同時行包括腹膜后淋巴結(jié)切除在內(nèi)全面分期探查術(shù) 目前存在爭議 對于復發(fā)的卵巢生殖細胞仍主張積極手術(shù) 治療 2 化療 惡性生殖細胞腫瘤對化療十分敏感 根據(jù)腫瘤分期 類型和腫瘤標志物的水平 術(shù)后可采用3 6療程的聯(lián)合化療 常用化療方案BEPBVPVAC 治療 3 放療 為手術(shù)和化療的輔助治療 無性細胞瘤對放療較敏感 但無性細胞瘤的患者多年輕 要求保留生育功能 目前放療已較少見 復發(fā)的無性細胞瘤 放療仍能取得較好的療效 顆粒細胞瘤對放療中度敏感 結(jié)束語 謝謝