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目 錄（2015-1-15修訂） 一、 護士長手冊填寫要求 二、 護士長工作職責 三、 護士長每日工作內(nèi)容 四、 護理人員基本情況一覽表 五、 科室年度護理工作計劃 六、 科室工作月計劃、月小結(jié) 七、 護士長環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全檢查記錄 八、 病區(qū)護理質(zhì)控小組會議記錄 九、 護士長每周查房記錄 十、 護理安全隱患（不良事件）討論記錄 十一、科內(nèi)護理查房記錄 十二、護理會診記錄 十三、科內(nèi)病例討論記錄 十四、護士理論、操作培訓考試成績記錄（考試考核資料另存） 十五、護士績效考核記錄 十六、上半年工作總結(jié) 十七、年度工作總結(jié) 十八、科間支援記錄 十九、護士考勤記錄 二十、護理不良事件匯總表 二十一、護理人員繼續(xù)教育登記表 二十二、護理人員科研、論文、普通文章登記表 二十三、科內(nèi)開展新技術(shù)、新項目登記表 二十四、獎懲記錄 二十五、護士行為規(guī)范考核記錄 二十六、護士長與護理人員談心記錄（全年至少與每位護士談心1次） 二十七、新入職、輪崗、進修生管理紀要 二十八、護理工作量統(tǒng)計（住院部） 二十九、病區(qū)護理人員分層次培訓與考核計劃 一、護士長手冊填寫要求 1. 護士長手冊是病房工作動態(tài)變化的真實記錄，也是考核護士長管理水平的依據(jù)之一，護士長應認真填寫。 2. 根據(jù)醫(yī)院、護理部及本科護理工作情況，制定科內(nèi)護理工作年計劃、月重點及周安排。 3. 月計劃、周安排應具體可行；本月工作小結(jié)應注意總結(jié)各項工作完成情況，計劃未完成應寫明原因。 4.“護士長環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全檢查記錄表”是護士長每月進行科室全面管理的記錄，每周至少檢查一次，對存在的問題納入科室質(zhì)控分析會；每月匯總并填寫護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表。 5. 護理教學（業(yè)務(wù)）查房每月一次，護理病例討論記錄每季度一次，護理質(zhì)控分析會議記錄每月一次。 6.“受獎懲情況”包括科內(nèi)、院內(nèi)外、學術(shù)委員會等各種獎懲情況。 7. 護士長休假、出差時間較長，手冊應交代理護士長填寫。 8. 護理部每月不定期抽查手冊記錄情況，填寫不規(guī)范或不及時者納入護士長績效考核。 二、護士長工作職責 1、在護理部主任的領(lǐng)導下，科主任的業(yè)務(wù)指導下，負責本科室的護理質(zhì)量、教學、物品管理及內(nèi)外聯(lián)系工作。 2、按護理部總目標和要求，有計劃的安排本科室工作重點，做到月有計劃，周有重點，日有安排，定時總結(jié)匯報。 3、負責本科室的護理管理，科學排班，合理安排護理人力資源。 4、負責科室器械、儀器、被服、物品、辦公用品等的申領(lǐng)、保管、維護及報修工作；加強科室急救物品藥品、備用藥、毒麻藥管理。 5、督促各班、各崗護理人員履行職責，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及護理技術(shù)操作規(guī)程，對科室護理質(zhì)量進行自查，制定應急預案，預防差錯事故，對不安全事件及時處理、上報，并組織討論、分析，提出有效的整改措施。 6、掌握全病房的護理工作情況，參加科主任查房、科內(nèi)會診、大手術(shù)前后、新開展手術(shù)前后及疑難、死亡病例的討論；參加并指導危重患者的搶救工作。 7、加強護理團隊建設(shè)，營造良好的工作氛圍和高效團隊。積極引導本科室護理人員熱愛護理專業(yè)，加強責任心，改善服務(wù)態(tài)度，全心全意為患者服務(wù)。及時做好上傳下達，按時布置和完成醫(yī)院工作任務(wù)，定期向護理部匯報，提供準確信息。 8、組織本科室護理查房和護理會診，審修護理文書，制定學習計劃和培訓目標，組織護士業(yè)務(wù)學習與技術(shù)訓練考核。 9、安排進修、實習護士的帶教培訓，指定有經(jīng)驗和教學能力的護士擔任教學工作；并負責檢查帶教工作。 10、定期召開公休座談會，征求患者和家屬意見，積極改進科室護理管理工作。 11、利用“5S”管理，保持科室整潔、安靜、舒適。督查保潔員的工作質(zhì)量，確保環(huán)境清潔衛(wèi)生。 12、負責完成護理部安排的護理質(zhì)量檢查任務(wù)；定期參加節(jié)假日、護士長夜查房等工作。 13、開展護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及科研工作，總結(jié)經(jīng)驗，撰寫護理論文。 三、護士長每日工作內(nèi)容 上午： 1. 檢查夜班工作，查看夜間醫(yī)囑、交班本、標本留取情況以及手術(shù)前、特殊檢查的準備情況等。 2. 組織晨會。 3. 帶領(lǐng)床旁交接班，檢查新入、危重、手術(shù)、分娩、特殊檢查等病員的護理工作，進行業(yè)務(wù)提問及現(xiàn)場指導。 4. 檢查搶救物品、藥品的準備情況。 5. 參加科主任或主治醫(yī)師查房或危重、疑難病例和術(shù)前討論。 6. 巡視病房，檢查晨間護理、危重病人護理、操作技能、健康教育等護理質(zhì)量；酌情跟班，檢查各班工作并及時進行指導及講評。 7. 督促檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，杜絕差錯事故發(fā)生。 下午： 1．查閱醫(yī)囑執(zhí)行及核對情況。 2. 巡視病房，檢查危重、新入院、手術(shù)、分娩等病人的護理及病員一日內(nèi)的治療、護理措施落實情況。 3. 檢查出院病員的床單處理及消毒，查看午間、晚間護理。 4. 檢查待手術(shù)病人及特殊檢查前的準備工作。 5. 檢查全日醫(yī)囑執(zhí)行、護理記錄及交班報告書寫情況。 6. 查看夜間物資物品準備情況。 7. 參加交接班。 四、護理人員基本情況一覽表 序號 姓名 出生 年月日 職稱 層級 家庭住址 學歷 畢業(yè)時間 畢業(yè)學校 手機號碼 入/出科時間 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 五、 科室年度護理工作計劃 六、科室工作月計劃、月小結(jié) 一 月 份 工 作 計 劃 臨時工作安排： 周 工 作 重 點 第 一 周 第 二 周 第 三 周 第 四 周 一 月 份 工 作 小 結(jié) 七、護士長環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全檢查記錄 項 目 檢查日期 存在問題 備注 安全督查項目 設(shè)備 設(shè)施 危重 特殊 患者 管理 搶救 藥品/ 器材/ 基藥 麻醉 高危 藥品 核心制度 崗位職責落實情況 消毒隔離 各種表格及記錄本 教學管理 健康宣教 責任制整體護理及責護工作 八、 病區(qū)護理質(zhì)控小組會議記錄（每月一次） 時間： 地點： 主持人： 記錄人： 參加人員： 問題類別 存在問題 原因分析 整改措施 效果評價 備注 院級督查： 科內(nèi)自查 各科問題反饋 九、 護士長每周查房記錄(臨床科室) 日期 床邊大查房紀要 日期 隨醫(yī)生查房紀要 日期 床邊大查房紀要 日期 隨醫(yī)生查房紀要 十、護理不良事件討論記錄 科別 討論日期 參加人員（簽名）： 事件1 發(fā)生時間 當事人 報告日期 事件2 發(fā)生時間 當事人 報告日期 事件3 發(fā)生時間 當事人 報告日期 討論內(nèi)容： 討論記錄： 整改措施、處理意見： 十一、 科內(nèi)護理查房記錄（每月一次） 查房題目： 查房形式：□整體護理查房 □疑難重?；颊卟榉? □護理教學查房 時間： 地點： 查房者： 參加人員： 記錄人： 內(nèi) 容： 十二、護理會診記錄 患者姓名 性別 年齡 住院號 床號 會診科室 病 情 摘 要 及 治 療 經(jīng) 過 目前診斷： 申請科室護士長簽名： 年 月 日 會 診 目 的 申請科室護士長簽名： 年 月 日 護理部意見 參與會診人員簽名 會 診 記 錄 記錄者（手簽名）： 年 月 日 十三、科內(nèi)護理病例討論記錄（每季度一次） 患者姓名 性別 年齡 科室 住院號 主持人 討論日期 地點 記錄人 確定（出院、死亡）診斷 參加人員 討論議題 屬性： （ ）普通病例 （ ）疑難危重病例 （ ）新開展手術(shù)病例 （ ）搶救病例 （ ）死亡病例 討論主要內(nèi)容: 十四、護士理論、操作培訓考試成績記錄 時間 成績 姓名 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月 理論 技能 理論 技能 理論 技能 理論 技能 理論 技能 理論 技能 理論 技能 理論 技能 理論 技能 理論 技能 理論 技能 理論 技能 十五、 月份護士績效考核記錄 項目 姓名 考評成績（100分） 工作量分 其它加分、扣分情況 一票否 決內(nèi)容 合計 總分 護士確認 簽名 醫(yī)生護士測評50% 主任、護士長測評50% 加 分 扣 分 內(nèi) 容 分值 內(nèi) 容 分值 備注：1、考評成績根據(jù)《護士行為規(guī)范考核記錄》進行測評 十六、上半年工作總結(jié) 十七、年度工作總結(jié) 十八、科間支援記錄 姓 名 起止時間 支援科室 項目 支援天數(shù) 備注 十九、護士考勤記錄 姓名 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月 二十、護理不良事件匯總表 統(tǒng)計時間： 年 月 日 —— 年 月 日 月份 壓瘡 其它不良事件 難免 壓瘡 壓瘡發(fā)生 壓瘡轉(zhuǎn)歸 給藥錯誤 藥物外滲 意外拔管 跌倒 墜床 輸血事件 標本 采集 自殺 走失 燙傷 針刺傷 投訴 糾紛 醫(yī)療 器械 其他 二十一、護理人員繼續(xù)教育登記表 姓名 層級 職稱 會議（學習班）名稱 起止時間 舉辦單位 會議地點 學分或成績 二十二、護理人員科研、論文、普通文章登記表 姓名 論文名稱 論文發(fā)表 論文交流 備注 刊物名稱 發(fā)表時間 會議名稱 交流時間 二十三、科內(nèi)開展新技術(shù)、新項目登記表 時間 開展新技術(shù)、新項目名稱 培訓者 考核者 參加人員簽字 備注 二十四、獎懲記錄 日期 獎懲類別 獎懲原因 獎懲人員 二十五、護士行為規(guī)范考核記錄 考核日期 考 核 對 象 考 核 內(nèi) 容 及 評 分（100）分 職業(yè)素質(zhì) 工作態(tài)度 工作質(zhì)量 服務(wù)態(tài)度 專業(yè)技能 規(guī)章制度 團結(jié)協(xié)作 崗位 職責 操作規(guī)程 患者反映 總分 10分 10分 10分 10分 10分 10分 10分 10分 10分 10分 備注：每月由醫(yī)生、護士、科主任、護士長進行測評，納入護士績效考核 二十六、護士長與護理人員談心記錄（全年至少與每位護士談心1次） 日期 護士姓名 談話內(nèi)容 有何意見和建議 二十七、新入職、輪崗、進修生管理紀要 日期 姓名 培訓、輪崗進修時間 帶教老師姓名 理論考試成績 操作考核項目及成績 綜合評定 學生聯(lián)系電話 工作單位 二十八、護理工作量統(tǒng)計（住院部） 月份 入院人數(shù) 留觀人數(shù) 病危重人數(shù) 特護人數(shù) 一級護理人數(shù) 搶救 死亡人數(shù) 投訴次數(shù) 培訓人次 實際開放總床日 數(shù) 實際占用總床日 數(shù) 護士與病床比例 急救物品完好率 器械消毒滅菌合格率 人數(shù) 成功率 1月 2月 3月 4月 5月 6月 半年合計 7月 8月 9月 10月 11月 12月 半年合計 全年 合計 二十九、病區(qū)護理人員分層次培訓與考核計劃 N0 級 護 士 培訓內(nèi)容（專科理論、專科技能、臨床綜合實踐能力） 完成時間 二十九、病區(qū)護理人員分層次培訓與考核計劃 N1 級 護 士 培訓內(nèi)容（?？评碚摗？萍寄堋⑴R床綜合實踐能力） 完成時間 二十九、病區(qū)護理人員分層次培訓與考核計劃 N2 級 護 士 培訓內(nèi)容（專科理論、?？萍寄堋⑴R床綜合實踐能力） 完成時間 二十九、病區(qū)護理人員分層次培訓與考核計劃 N3 級 護 士 培訓內(nèi)容（專科理論、?？萍寄?、臨床綜合實踐能力） 完成時間