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關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督所4月20檢查的整改報告 一、 存在的問題 1. 門診治療室和住院部治療室的醫(yī)療廢物分類收集桶無標識。 2. 紫外線消毒記錄無累計時間。 3. 門診治療室無醫(yī)療廢物處置記錄本。 4. 門診治療室未設置醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)送桶。 5. 住院部治療室泡手桶無消毒液更換時間標識。 6. 住院部病房內(nèi)患者輸液無輸液卡。 7. 一次性注身器（20090812）一次以下輸液器（20100219）未索取生產(chǎn)廠家同批次檢驗報告單。 8. 未公開醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督途徑。 9. 未公開將需服務的項目，內(nèi)容和服務對象。 10. 執(zhí)業(yè)人員張文杰執(zhí)業(yè)地址未及時變更 11. 未擬定醫(yī)療事故月分析制度，中醫(yī)師查房制度，中醫(yī)會診制度。 12. 放射工作人員未佩戴個人劑量計。 13. 未建立放射工作人員職業(yè)健康檔案。 14. 未擬定投訴接待“首訴負責制”。 15. 未建立受贈受助及接受捐贈情況登記本。 16. 未建立不明原因疾病的病歷分析及總結(jié)。 二、 原因剖析 1. 對醫(yī)內(nèi)感染的預防規(guī)范化缺乏認識和學習。 2. 缺乏醫(yī)療法律、法規(guī)的學習。 3. 對醫(yī)療設備工作原理認識不夠全面。 4. 未加強醫(yī)德、醫(yī)風的學習與教育。 三．整改措施 1.加強預防醫(yī)學普及與學習。在醫(yī)務人員中全面強加預防醫(yī)學知識的學習，提高工作人員的認識，抓好院內(nèi)感染的每一個環(huán)節(jié)，規(guī)范每個醫(yī)護人員在醫(yī)療工作中的操作流程，避免交叉感染情況的發(fā)生，針對上級衛(wèi)生行政部門所檢查出來的問題，如：護理站泡手桶未標識清楚消毒液更換時間的問題，我們要標明消毒液名稱、濃度以及明顯的消毒液更換時間標簽。醫(yī)療廢物有明確的分類設施和鮮明、配目的標識，并且做到廢物去向登記，做到院內(nèi)不交叉感染，院外不污染環(huán)境。 2.認真學習醫(yī)療法律法規(guī)。醫(yī)護人員做到持證上崗，上崗前接受醫(yī)療發(fā)律法規(guī)的學習，積極開展醫(yī)療事故的事例學習及醫(yī)療事故處理辦法管理的相關(guān)內(nèi)容，建立醫(yī)療事故月分析制度，中醫(yī)師查房制度、中醫(yī)會診制度。根據(jù)本院實際情況，門診與住院部協(xié)調(diào)操作，做到每一位門診輪流患者都有輸液登記，護士站與輸液患者都各持輸液卡，全面落實三查七對制度。（附件一、二、三） 3.合理、規(guī)范使用醫(yī)療設備。對本院的醫(yī)療設備進行規(guī)范化的管理，設備使用每次的運行情況、設備維護情況登記在冊，了解醫(yī)療設備工作原理，做到醫(yī)務人員與設備“知已知彼”，工作人員要有防護，設備要常維護。針對本次上能行政主管部門所提出的問題，如：紫外線消毒燈管的累計時間，放射工作人員佩戴個人計量計等情況，立即整改。每根新紫處線消毒管有效消毒時間大約有5000小時，累計時間一到，馬上更換。放射工作人員建立個人健康檔案，定期體檢。關(guān)于佩戴個人計量設備情況，已提交主管領(lǐng)導協(xié)調(diào)解決。完善了一次性用品的使用管理（生產(chǎn)廠家檢驗報告單）。 4.加強醫(yī)德、醫(yī)風建設，增強全心全意為人民服務的觀念。良好的醫(yī)德醫(yī)風是一種動力，它能引導每一位醫(yī)務人員去為能夠更好的解除患者病痛而更加努力學習業(yè)務。在大力加強醫(yī)德、醫(yī)風建設的同時，我們也要認真、虛心接群眾對我們的監(jiān)督，公開我們的服務項目，建立完整的監(jiān)督途徑，設立醫(yī)德、醫(yī)風監(jiān)督小組，由院長擔認醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督組長，副院長和相關(guān)負責同志為成員，認真落實醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督工作。 今后，我們將改變以往不良習氣，規(guī)范我們的服務工作，加強相關(guān)知識的學習，提高我們的綜合素質(zhì)，以適應現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生服務工作的重點要求與發(fā)展，同時，嚴格遵守服務規(guī)范，從各個方面促進醫(yī)療服務工作的發(fā)展。以上內(nèi)容，請上級領(lǐng)導提出寶貴指導意見。 附件一： 天堂鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療事故月分析制度 為了確保醫(yī)院各科室醫(yī)療服務過程能夠安全有序的進行，由院長、業(yè)務副院長及各科室負責同志成立醫(yī)療事故分析小組。 1. 每月進行醫(yī)院醫(yī)療服務過程中所存在的問題進行分析、即時解決問題。 2. 各科室負責同志對本科室在實際工作中所存在的問題作出歸納總結(jié)。 3. 組織醫(yī)務人員學習醫(yī)療法律、法規(guī)，醫(yī)療事故處理條理。 4. 對在醫(yī)療服務過程中違反操作的人員進行批評與教育。 5. 不定時檢查醫(yī)療操作情況。特別是對一些操作風險大的診療活動的醫(yī)患溝通情況、談化記錄、操作規(guī)范、操作記錄等方面進行隨機檢查。 6. 遇到不能解決的問題，即時上報上級主管部門，協(xié)調(diào)解決。 7. 重點對每月醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務、病歷書寫規(guī)范、臨床合理用藥等進行分析評議。 8. 每月由院長主持召開一次全院醫(yī)療質(zhì)量和安全分析評議會。 附件二 中醫(yī)師會診制度 1. 凡遇證情復雜等疑難重危病證，應即時申請會診。 　?。玻匚；蚣痹\會診，必須隨請隨到。 　?。常畷\發(fā)生異議時，主持人決定會診意見及其治療方案。 　?。矗苾?nèi)會診由經(jīng)治醫(yī)生或主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師主持并召集有關(guān) 醫(yī)務人員參加，經(jīng)治醫(yī)師做好詳細會診記錄。 　?。担剖议g會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫會診單，被邀 科室應指派主治醫(yī)師以上人員前往，會診要在兩天內(nèi)完成。 　?。叮簝?nèi)會診由主任醫(yī)師提出并主持，重大會診需經(jīng)醫(yī)務科同意，邀 請有關(guān)人員參加。會診時，醫(yī)務科要有人參加。 　　７．需院外會診的疑難病癥，由主任醫(yī)師提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并與 有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，應邀醫(yī)院指派主治醫(yī)師以上人員前往會診，會診由申請科 的主任醫(yī)師主持。 　　８．無論院內(nèi)、院外、科室間或科內(nèi)會診，會診前經(jīng)治醫(yī)生及主治醫(yī) 師，應準備好四診摘要及有關(guān)材料。會診中要充分討論，做好記錄，最后 由主持人進行總結(jié)。 附件三 中醫(yī)師查房制度 １．中醫(yī)主任、副主任醫(yī)師查房，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有 關(guān)人員參加。中醫(yī)主任醫(yī)師每周查房１－２次，中醫(yī)主治醫(yī)師每周查房２次，對每個病人至少查１次。住院醫(yī)師每日至少查房２次。 　　２．對危重病員，住院醫(yī)師隨時觀察病員的神色形態(tài)及生命體征的變 化，發(fā)現(xiàn)異常情況應及時處理，必要時可請示上級醫(yī)師。 　?。常嗅t(yī)醫(yī)師要報告簡要病歷，當前病情及所用過的藥物，提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況作必要的檢查和病情分析，作出肯定性的指示。 　　4．查房內(nèi)容 　?。ǎ保┲魅吾t(yī)師查房：要求解決疑難病例，審查新入院、危重病員的 診斷及治療計劃，審查醫(yī)囑、病歷及辯證施治情況，聽取醫(yī)師、護士對診 療、護理的意見。 　　（２）主治醫(yī)師查房：要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、 治療效果不好的病員進行重點檢查，聽取醫(yī)師和護士的反映，傾聽病員的 陳述，檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄，了解病員的病情變化，檢查醫(yī)囑 執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院問題。 　?。ǎ常┳≡横t(yī)師查房、要求重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、 手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員用藥及綜合療法（針灸、按摩、氣功等 ）后的病情變化，輔助檢查材料，提出進一步檢查或治療意見，檢查當天 醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑，了解病 員的飲食愛好與疾病的關(guān)系，主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活起居等方 面的意見。對上級醫(yī)師的指示要認真執(zhí)行，有疑難問題及病情突然惡化者 ，隨時向主任醫(yī)師報告。