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喹諾酮類抗菌藥在泌尿生殖系感染中的應(yīng)用 陳楠1， 諶貽璞2 關(guān)鍵詞：喹諾酮類；泌尿生殖系感染}藥敏試驗(yàn)；經(jīng)驗(yàn)用藥 中圖分類號：R978；R453 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號：1009—7708(2009)02-0095—02 Rational use of quinolones in urogenital infections CHEN Nan， CHEN Yi—pu． 中國感染與化廳雜志2009年3月20日第9卷第2期Chin J Infect Chemother，Mar．2009，V01．9，No，2 喹諾酮類(qunolones)抗菌藥是指人工合成的含有4一喹酮母核的一類抗菌藥物，因其抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、生物利用度高、與其他類抗生素?zé)o交叉耐藥性而廣泛應(yīng)用于臨床。自1962年美國Sterling—Winthrop研究所Lesher等發(fā)現(xiàn)第1個喹諾酮類抗菌藥萘啶酸以來，許多學(xué)者致力于研究開發(fā)這類藥物。于1973年合成了第二代喹諾酮類抗菌藥吡哌酸等，1978年合成了第三代喹諾酮類抗菌藥。第三代喹諾酮類抗菌藥的共同特點(diǎn)是在化學(xué)結(jié)構(gòu)萘啶環(huán)的7位上連有哌嗪環(huán)、6位處又引入了氟原子，故又稱氟喹諾酮類(fluoroquinolones)。此結(jié)構(gòu)提高了抗菌活性、增寬了抗菌譜，同時成本低廉、不良反應(yīng)小。第四代喹諾酮類抗菌藥主要是近年來上市的莫西沙星和加替沙星等，是環(huán)丙沙星的8甲氧基衍生物。 喹諾酮類抗菌藥主要通過抑制細(xì)菌的DNA螺旋酶(該酶是細(xì)菌的Ⅱ型拓?fù)洚悩?gòu)酶，它能以其獨(dú)特的超螺旋和舒張活性控制細(xì)菌DNA的形狀和功能)，影響DNA的正常形態(tài)與功能，從而阻斷DNA復(fù)制，產(chǎn)生殺菌作用。 一、泌尿生殖系感染中喹諾酮類抗菌藥的應(yīng)用 現(xiàn)狀及不合理應(yīng)用的情況 泌尿系、生殖系感染是常見病和多發(fā)病。泌尿系感染指急、慢性腎盂腎炎，膀胱炎和尿道炎；生殖系感染中女性以宮頸炎、陰道炎和附件炎多見，男性以急、慢性前列腺炎多見。女性尿道和陰道解剖位置相近，男性尿道既是排尿通道也是排精管道，兩個系統(tǒng)的感染易互相蔓延。 喹諾酮類抗菌藥與其他抗生素相比，治療泌尿生殖系感染具有較好療效，可能與其在尿液或泌尿生殖系統(tǒng)組織中的濃度較高、有效濃度持續(xù)時間較長有關(guān)。臨床經(jīng)驗(yàn)證明喹諾酮類抗菌藥單劑短療程，就可以治療急性膀胱炎和單純性尿路感染。前列腺的包膜屏障影響藥物的滲入，能夠在前列腺中達(dá)到治療濃度的殺菌藥物有限，而氟喹諾酮類抗菌藥對前列腺組織滲透性良好，是在前列腺中濃度較高的藥物。喹諾酮類抗菌藥已是臨床治療泌尿系、生殖系感染適宜選用藥物之一。 由于喹諾酮類抗菌藥的上述特點(diǎn)，臨床上不合理使用或?yàn)E用的情況較為常見。例如不依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果憑經(jīng)驗(yàn)用藥，過多地預(yù)防性用藥，用藥劑量過大、時間過長，多用新藥貴藥，不根據(jù)肝、腎功能情況調(diào)整藥物劑量和間隔時間，不正確的聯(lián)合用藥(如與尿堿化劑合用可減低喹諾酮類抗菌藥在尿中的溶解度導(dǎo)致結(jié)晶尿和梗阻性腎病)等。 二、泌尿生殖系感染中喹諾酮類抗菌藥的合理應(yīng)用 (一)泌尿生殖系感染中常見病原菌對喹諾酮類抗菌藥的敏感性及耐藥性 泌尿生殖系感染常見病原菌為大腸埃希菌、腸球菌屬、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和奇異變形桿菌等，近年來支原體、衣原體和淋病奈瑟菌等病原體感染也逐漸增多。喹諾酮類抗菌藥對上述大多數(shù)病原均具有良好的抗菌作用及抗微生物作用。 但隨著喹諾酮類抗菌藥的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌對這類藥物的耐藥性也迅速產(chǎn)生與播散。我國許多細(xì)菌耐藥監(jiān)測資料顯示大腸埃希菌對氟喹諾酮類抗菌藥耐藥率在50％～60％或更高。2006--2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)對84所醫(yī)院監(jiān)測結(jié)果顯示，大腸埃希菌對環(huán)丙沙星的耐藥率達(dá)到71．3％，對左氧氟沙星的耐藥率為67．2％。我國臨床分離大腸埃希菌對喹諾酮類抗菌藥的耐藥率處于全球前列。而且細(xì)菌對喹諾酮類抗菌藥的耐藥性呈擴(kuò)大趨勢。尤其耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBIs)革蘭陰性桿菌、對氨基糖苷類抗生素高水平耐藥(HLGR)腸球菌屬等，常呈現(xiàn)多重耐藥性。 (二)泌尿生殖系感染中喹諾酮類抗菌藥的適應(yīng)證、選用品種及給藥方案 合理用藥是避免細(xì)菌耐藥性迅速發(fā)展的主要措施，臨床用喹諾酮類抗菌藥應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不應(yīng)盲目用于輕微感染者和預(yù)期此藥不能獲得療效的感染患者。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確指出本類藥物可用于腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等所致的尿路感染、細(xì)菌性前列腺炎、淋病奈瑟菌性和衣原體、支原體尿道炎以及宮頸炎。諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染。鑒于大腸埃希菌是尿路感染和生殖系感染的主要病原菌，該菌對喹諾酮類抗菌藥耐藥率高達(dá)50％以上，因此應(yīng)按照細(xì)菌藥敏結(jié)果選用此類藥物。少數(shù)初發(fā)患者，以往無喹諾酮類抗菌藥使用史者，也可先用喹諾酮類抗菌藥作為經(jīng)驗(yàn)治療，但在用藥前應(yīng)留取清潔中段尿做培養(yǎng)，并根據(jù)治療反應(yīng)和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。此外，應(yīng)盡可能避免將本類藥物作為泌尿生殖系手術(shù)前預(yù)防用藥或局部外用藥，以防止誘發(fā)耐藥性。 據(jù)國外文獻(xiàn)報道，所有氟喹諾酮類抗菌藥用藥7～10d對單純性泌尿道感染的治愈率達(dá)90％～100％，對復(fù)雜性尿路感染必須連續(xù)用10～14 d，療效較復(fù)方磺胺甲噁唑、β內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥(包括注射給藥者)為好，對由銅綠假單胞菌或其他耐藥菌株引起者也有效。用氟喹諾酮類抗菌藥藥治療慢性細(xì)菌性前列腺炎4～6周能獲得65％~90％的治愈率，氟喹諾酮類抗菌藥在前列腺中濃度高，用于復(fù)方磺胺甲噁唑無效的前列腺炎亦可有效；早年任何一種氟喹諾酮類抗菌藥用單劑即能十分有效地治療單純性淋病奈瑟菌尿道炎和宮頸炎。但目前淋病奈瑟菌對該類藥物耐藥者已達(dá)80％以上，故不宜推薦用于該類感染。 喹諾酮類抗菌藥屬于濃度依賴性抗菌藥，一般認(rèn)為血藥峰濃度與最小抑菌濃度之比Cmax／MIC)大于8時，殺菌作用最強(qiáng)，耐藥菌株亦不易出現(xiàn)；或氟喹諾酮類抗菌藥治療革蘭陰性菌嚴(yán)重感染時24h藥時曲線下面積與最小抑菌濃度之比(AUC0-24／MIC)大于100～125時，可獲滿意臨床和微生物學(xué)療效。因此。使用喹諾酮類抗菌藥應(yīng)減少每天給藥次數(shù)、增加每次給藥劑量的方法，以獲得最大的殺菌效果并減少耐藥菌的產(chǎn)生。 喹諾酮類抗菌藥使用時注意事項(xiàng)：①不宜用于18歲以下未成年人。因喹諾酮類抗菌藥對未成年兒童骨骼發(fā)育可能有潛在危害。②禁止用于孕婦、哺乳期婦女患者，因動物實(shí)驗(yàn)中該類藥物對幼年動物的軟骨有損害作用。③不宜應(yīng)用于既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其是有癲癇史的患者。④不宜與含鎂和鋁鹽的抗酸劑和非甾體類抗炎藥合用。因?yàn)榭顾釀┛捎绊懣诜Z酮類抗菌藥的吸收，而非甾體類抗炎藥可增加喹諾酮類抗菌藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用，甚至引起驚厥。⑤主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾酮類抗菌藥如氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星等應(yīng)根據(jù)腎功能減退情況減少給藥劑量；可由肝、腎兩種途徑排泄的藥物如環(huán)丙沙星，在腎功能明顯受損，或肝、腎功能同時受損時也應(yīng)減少劑量。⑥本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察。 綜上所述，喹諾酮類抗菌藥作為廣譜、高效、安全的抗菌藥，使用方便，可按其臨床適應(yīng)證用于治療由敏感菌所致的泌尿系、生殖系感染。喹諾酮類抗菌藥是當(dāng)代抗感染治療中最具活力的藥物之一，臨床上應(yīng)正確使用該類藥物，減少不良反應(yīng)及耐藥菌株的產(chǎn)生。 參考文獻(xiàn)： [1]Anderson VR，Perry CM．Levofloxacin：a review of its use as a high-dose，short-course treatment for bacterial infection EJ3．Drugs。2008。68(4)：535—565． [2]Wagenlehner FM。Naber KG．Current challenges in the treatment of complicated urinary tract infections and prostatitisI-J1．Clin Mierobiol Infect．2006．12 Suppl 3：67—80． 收稿日期：2008—12—18