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輸血反應(yīng) 輸血不良反應(yīng) 一 概念在輸血過程中或輸血后受血者發(fā)生了用原來的疾病不能解釋的 新的癥狀和體征原因 主要是免疫反應(yīng) 因血型抗原系統(tǒng)復(fù)雜 其次是一些非免疫因素引起 如細菌污染 空氣栓塞等 二 分類 按時間 即發(fā)反應(yīng) 輸血期間或輸血后24小時內(nèi) 遲發(fā)反應(yīng) 輸血24小時后 甚至十幾天 按免疫學(xué) 免疫反應(yīng) 發(fā)病與免疫因素有關(guān) 非免疫反應(yīng) 發(fā)病與免疫因素無關(guān) 三 發(fā)生率無確切資料 各家報告發(fā)生率相差較大 且數(shù)字偏低 免發(fā)熱反應(yīng)溶血反應(yīng)疫過敏反應(yīng)移植物抗宿主病性溶血反應(yīng)輸血后紫癜反輸血相關(guān)的血細胞或血漿蛋白應(yīng)急性肺損傷同種異體免疫細菌污染反應(yīng)含鐵血黃素沉著癥非循環(huán)超負荷血栓性靜脈炎免空氣栓塞疫出血傾向輸血相關(guān)性疾病性枸櫞酸中毒反非免疫性溶血反應(yīng)應(yīng)電解質(zhì)紊亂肺微血管栓塞 表1輸血不良反應(yīng)的分類 即發(fā)反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng) 表2403次輸血反應(yīng)分析 反應(yīng)類型反應(yīng)率 發(fā)熱反應(yīng)52 1 210 403 過敏反應(yīng)42 6 172 403 溶血反應(yīng)4 5 18 403 心負荷過重0 7 3 403 美國芝加哥醫(yī)療中心報告 表3各種血液成分的輸血反應(yīng)率 成分反應(yīng)率 全血1 06白細胞6 49濃縮紅細胞0 88洗滌或冰凍紅細胞0 47血小板0 40血漿0 44 加拿大多倫多三所醫(yī)院綜合報告 常見輸血反應(yīng)的診治及預(yù)防 急性溶血反應(yīng) 主要有A B O或Rh血型 患者接受不相容的紅細胞或其自身紅細胞有同種抗體供者的血漿 使紅細胞或自身紅細胞在體內(nèi)發(fā)生異常破壞原因a 標準血清質(zhì)量差b 被檢紅細胞發(fā)生變化 如大腸埃希菌產(chǎn)生類B抗原 當細菌感染時 類B抗原吸附在紅細胞上 可誤定為B型或AB型 又如血液病或腫瘤病人 紅細胞血型抗原減弱或消失c 受血者血漿異常 出現(xiàn)假凝集 如某些肝病 傳染病 多發(fā)性骨髓瘤等 A B AB血型患者不能把O型作為萬能輸血者 有的O型供者 抗A 抗B凝集素效價高 可引起A B AB紅細胞破壞溶解患者與獻血者A B O以外的血型不合 短時間內(nèi)一次輸入多個供者的血而發(fā)生溶血A2亞型不合A2亞型患者因輸過A1型血液或懷著A1型胎兒并已產(chǎn)生抗體 再輸A1型時 可引起急性或遲發(fā)性溶血反應(yīng)Rh血型不合 A B O血型不合的發(fā)病機制 輸入不相容的血液或血漿時 紅細胞與之相應(yīng)的抗體結(jié)合 直接激活補體 使大量紅細胞在血管內(nèi)凝集破壞 釋放出來的血紅蛋白與血漿中的珠蛋白結(jié)合 結(jié)合的血紅蛋白由單核巨噬系統(tǒng)清除并降解 造成血漿中珠蛋白結(jié)合血紅蛋白的能力降低或消失 過多的血紅蛋白經(jīng)腎小球濾出 形成血紅蛋白尿血紅蛋白量大引起單核巨噬系統(tǒng)能力下降 易合并感染 溶血過程中釋放出的紅細胞基質(zhì) 它具有凝血活酶樣作用 可激活機體凝血系統(tǒng) 使體內(nèi)形成高凝狀態(tài) 出現(xiàn)靜脈血栓 微小血管血栓 激發(fā)DIC Rh血型不合的發(fā)病機制 血清中很少有Rh天然抗體 但多次妊娠或輸血在異型血型抗原的刺激下 可產(chǎn)生特異性的免疫抗體 IgG 當再次輸血時 即發(fā)生血管外溶血為主的溶血反應(yīng) 一般有Rh D E C c抗體 特別是育齡女性 非溶血性發(fā)熱反應(yīng) febrilenonhemolytictransfusion FNHTR 臨床表現(xiàn)在輸血期間或輸血后1 2小時內(nèi) 受血者體溫升高1度以上 除發(fā)熱外 可伴有寒戰(zhàn) 惡心 嘔吐 出汗 皮膚潮紅等癥狀 一般血壓不降低 1 致熱原 極其少見2 細菌污染 極其少見3 免疫反應(yīng) 國內(nèi)比較多見 白細胞抗體為主 其次為血小板抗體 多次輸入HLA不相合的 白細胞 血小板 病因 機制 細胞成分 白細胞抗體與血小板抗體 由于以前的輸血或妊娠患者產(chǎn)生白細胞或血小板抗體 再次輸血時此抗體和輸入的白細胞或血小板反應(yīng) 刺激內(nèi)源性熱源質(zhì)的產(chǎn)生和釋放導(dǎo)致FNHTR發(fā)生 非細胞成分 血漿中的某些成分在保存中含量增加 達到一定程度引起FNHTR 如白細胞介素 補體 TNF 與中性粒細胞有關(guān)的脂質(zhì)等 1 抗人球蛋白實驗 檢測白細胞 血小板抗體區(qū)別免疫性和非免疫性 2 患者血漿游離血紅蛋白測定 區(qū)分溶血性和非溶血性發(fā)熱 3 將輸注的血液制品做細菌檢查以排除細菌污染 鑒別診斷 4 處理 1 暫停或停止輸注 根據(jù)反應(yīng)的嚴重度 2 選用退熱藥物進行退熱治療 5 預(yù)防 1 采 輸血器具和制劑應(yīng)無致熱原 2 采血和輸血應(yīng)無菌操作 3 反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)者應(yīng)選用 1 少白細胞的紅細胞 2 洗滌紅細胞 3 床邊白細胞過濾器 血小板輸血的免疫學(xué)問題 血小板輸注無效癥輸血后紫癜癥原因 1 血小板血型不配合2 抗原 抗體同種免疫反應(yīng) 血小板輸注無效 病因 1 異體免疫 HLA異體免疫占70 80 2 其它 包括血小板特異性抗原的發(fā)熱 敗血癥 脾腫大 DIC等 區(qū)別 1 異體免疫 輸入的血小板很快破壞 輸注后1小時和24小時均不見計數(shù)增高 2 其它 輸注后1小時血小板計數(shù)增高 但24小時計數(shù)不增高或受影響 血小板抗體發(fā)生率 血小板抗體陽性與輸血次數(shù)成正比 輸血次數(shù)在10次以上 抗體陽性率高于50 血小板輸注規(guī)則 ABO同型血小板抗體的篩選交叉配合試驗 確保供受體的血小板型和HLA型的配合 血漿蛋白相關(guān)的輸血反應(yīng) 輸全血 血漿或血液制品后可能發(fā)生輕重不等的過敏反應(yīng)輕者單純的蕁麻疹中間型為過敏樣反應(yīng)嚴重的可以發(fā)生過敏性休克和死亡 發(fā)病機制 IgA同種免疫 缺乏IgA 血漿內(nèi)含有IgA抗體IgA含量正常 缺乏某一種IgA亞類 其它免疫球蛋白相關(guān)的輸血反應(yīng) 低丙種球蛋白血癥的患者IgE介導(dǎo)異性變應(yīng)原 臨床表現(xiàn) 蕁麻疹反應(yīng)風疹 局部紅斑 瘙癢 不發(fā)熱 無寒戰(zhàn)過敏反應(yīng)皮膚潮紅 不安 血壓降低 胸骨下痛 血管神經(jīng)性水腫 輸注后立刻發(fā)生或注射幾毫升后發(fā)生 診斷和治療 實驗室診斷微量血凝抑制試驗治療抗組胺藥物輸血治療 預(yù)防 選擇無過敏反應(yīng)史 無服用藥物或注射任何藥物的獻血者 經(jīng)產(chǎn)婦或有輸血史獻血者 應(yīng)檢查血漿內(nèi)有關(guān)抗體 凡抗IgA或HLA陽性獻血者應(yīng)除名儲備一定的IgA陰性獻血者血液使用洗滌紅細胞或冰凍紅細胞或洗滌濃縮血小板 禁用血漿或含血漿的血液制品自體輸血 輸血相關(guān)性移植物抗宿主病 TA GVHD 一 發(fā)病機制 較為復(fù)雜 與下列因素有關(guān) 一 與受血者免疫狀態(tài)有關(guān)TA GVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴重缺陷或嚴重抑制的受血者 二 與輸注淋巴細胞數(shù)量有關(guān)輸入供者淋巴細胞數(shù)量越多 病情越重 死亡率越高 三 與供受者HLA單倍型基因有關(guān)一級親屬間 父母與子女 輸血合并TA GVHD的危險性比非親屬間輸血高11 21倍 血液 淋巴細胞 7 14天 AA AB AB小鼠不能識別AA小鼠的淋巴細胞 AA小鼠的淋巴細胞在AB小鼠體內(nèi)繁殖 并產(chǎn)生攻擊 AB小鼠GVHD死亡 癥狀極不典型 易與藥物和放 化療副作用相混淆 臨床以發(fā)熱和皮疹多見 輸血后4 30天 平均21天 皮膚出現(xiàn)紅斑和細小斑丘疹 逐漸向周身蔓延 伴有發(fā)熱 腹瀉 ALT升高 全血細胞減少 多死于嚴重感染 臨床表現(xiàn) TA GVHD易患人群 免疫功能低下 先天性免疫缺乏 早產(chǎn)兒 新生兒 接受大劑量化療 放療的腫瘤患者近親間輸血 有親緣關(guān)系 輸注大量 熱血 和新鮮血的患者 診斷 病史 輸血史典型癥狀實驗室檢查 找到異體淋巴細胞發(fā)病率 0 1 1 死亡率 90 100 預(yù)防 盡可能不使用新鮮血不用 慎用親緣關(guān)系的血液r射線照射 去除淋巴細胞活性高效白細胞濾器過濾 6log10 自身輸血 治療 無特效治療方法抗 CD3抗體對早期有效免疫抑制劑 抗感染治療 輸注白細胞的危害作用 同種抗體 抗HLA 產(chǎn)生 非溶血性輸血副作用 發(fā)熱 肺癥狀 血小板輸血無效狀態(tài)移植成功率的低下 骨髓移植 GVHD Tcell 產(chǎn)生 白細胞病毒傳播 CMV EBV HTLV 1 HIV機制不明抗癌免疫功能的抑制 輸血相關(guān)肺損傷 1 癥狀及體征 輸血后1 4小時出現(xiàn)急性呼吸衰竭伴發(fā)熱 胸片示肺部彌漫性陰影 心臟不擴大 血管無出血 發(fā)病機理 輸入血漿中含有抗白細胞抗體 受血者體內(nèi)抗異體白細胞抗體 肺血管缺血后再灌注 發(fā)病機理抗體 供者 抗原 受者 激活補體 中性粒細胞肺血管內(nèi) 聚集釋放 蛋白酶 酸性脂質(zhì)和氧自由基 肺血管內(nèi)皮損傷 通透性 肺水腫或ARDS預(yù)防 輸注不含有抗白細胞抗體的血液 輸注濾除白細胞的血液 體外循環(huán)中加設(shè)白細胞濾器 細菌污染性輸血反應(yīng) 污染的細菌多為革蘭陰性桿菌 少數(shù)為革蘭陽性桿菌和球菌 多數(shù)細菌在2 6 生長受到抑制 少數(shù)嗜冷菌可在2 6 生長 特別危險嗜冷菌和非嗜冷菌在室溫條件下能快速增殖 病因 保存液 采血和輸血器具消毒不嚴 血袋有破損采血或成分制備中無菌操作不嚴格獻血者有菌血癥 有局部感染灶 血液貯存溫度過高 要求4 2 血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久 臨床表現(xiàn)輕者以發(fā)熱為主重者于輸入少量血后發(fā)生畏寒 寒戰(zhàn) 高熱 血壓下降 甚至發(fā)生休克和腎衰 全麻時只有血壓下降和手術(shù)野滲血不止診斷取血袋剩余血直接涂片和找細菌 陰性不能排除 取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng) 4 22 和37 二者細菌一致可確診 輸血不良反應(yīng)時的處理程序 發(fā)生輸血反應(yīng)后 特別是懷疑溶血反應(yīng)或細菌污染血反應(yīng) 1 立即停止輸血 同時觀察剩余血外觀2 采病人血及血袋中剩余血 最好和血袋一起 送血庫檢測分析3 留取反應(yīng)后第一次尿送檢 急性溶血性輸血反應(yīng)由血管內(nèi)溶血引起 尿中含血紅蛋白 4 搶救 5 指導(dǎo)血庫技術(shù)人員設(shè)計檢測分析程序 臨床上常常忽略的是1 幾小時后才采患者的血 影響了直接抗球蛋白試驗的檢測2 未留第一次尿 影響了血管內(nèi)溶血的檢定 血庫收到輸血反應(yīng)的樣本后 立即分析1 復(fù)核用血申請單 血袋標簽 交叉配血記錄2 復(fù)核患者ABO血型 輸血前留置樣本 反應(yīng)后采集的樣本 3 復(fù)核輸血前留置的供者血樣本及血袋中剩余血的ABO血型 4 患者輸血前 后樣本與血袋中剩余血交叉配血試驗 采用鹽水凝集法與抗球蛋白法 或凝聚胺法 酶法 5 患者輸血前樣本Rh血型 尤其D E 檢定6 抗體篩選 抗體鑒定7 患者輸血后血標本和剩余血涂片檢查和細菌培養(yǎng) 分別在4 22 37 作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng) 血型質(zhì)量管理 核對 技術(shù) 儀器 試劑 現(xiàn)代安全輸血免疫血液學(xué)檢查 紅細胞血型鑒定不規(guī)則抗體篩選 特異性鑒定交叉配合試驗血小板免疫血液學(xué)檢查IgA缺乏供者及抗IgA抗體篩選 安全輸血10戒 輸血的血液與病人要配合血型配合絕對必要必須在明確指征時才給病人輸血須注意按特殊需要有目的的使用成份療法做一切努力避免肝炎并發(fā)癥好好監(jiān)護輸血中的病人血細胞洗滌后輸用 減少許多并發(fā)癥型配合問題 自身輸血是最佳輸血法配合治療 應(yīng)考慮病人的具體情況合乎要求的病歷應(yīng)包括既往免疫史