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注意腹腔內(nèi)的血管分布與肝的關(guān)系 肝細(xì)胞板 血液流入肝，并在逐層在肝板間的肝血竇的流動(dòng) 干板層層排列 中英靜脈 匯管區(qū) 血液由匯管區(qū)流向中央靜脈 膽汁流出 肝的顯微結(jié)構(gòu) 1肝小葉 肝臟的表面有一薄層致密的結(jié)締組織構(gòu)成的被膜。被膜深入肝內(nèi)形成網(wǎng)狀支架，將肝實(shí)質(zhì)分隔為許多具有相似形態(tài)和相同功能的基本單位，稱(chēng)為肝小葉。人類(lèi)肝臟約有50萬(wàn)個(gè)肝小葉。肝小葉呈多角棱柱體，約12毫米大小，小葉的中軸貫穿一條靜脈，為中央靜脈，管壁由內(nèi)皮細(xì)胞組成。肝細(xì)胞以中央靜脈為中心呈放射狀排列，形成肝細(xì)胞板（索），肝細(xì)胞板之間是肝血竇。肝細(xì)胞板內(nèi)肝細(xì)胞間的細(xì)胞膜局部相互凹陷形成毛細(xì)膽管，毛細(xì)膽管可將肝細(xì)胞分泌的膽汁匯集至肝小葉周邊的小葉間膽管內(nèi)。 2 肝血竇 是相鄰肝板之間的腔隙，是一種特殊的毛細(xì)血管。肝血竇的竇壁由內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，內(nèi)皮有孔，細(xì)胞之間的間隙較大，故肝血竇的通透性較大，有利于肝細(xì)胞與血流之間進(jìn)行物質(zhì)交換。肝血竇內(nèi)有肝巨噬細(xì)胞(又稱(chēng)為枯否細(xì)胞，Kupffer cell)，有較強(qiáng)的吞噬能力，為肝內(nèi)重要的防御裝置。 在電鏡下觀察，肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞與肝細(xì)胞之間有一狹窄間隙，稱(chēng)竇周隙(Disse腔；狄氏間隙)。其內(nèi)充滿(mǎn)血漿，肝細(xì)胞血竇面有微絨毛伸入竇周隙，浸入血漿中，是肝細(xì)胞與血漿之間進(jìn)行物質(zhì)交換的場(chǎng)所。竇周隙內(nèi)還有貯脂細(xì)胞，主要貯存維生素A 3 膽汁循環(huán) 肝細(xì)胞分泌膽汁—毛細(xì)膽管—小葉間膽管—膽小管—膽管—左右膽管---肝總管--，， 二肝的循環(huán) 1門(mén)靜脈 進(jìn)入肝的血管有門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈，故肝的血供豐富。門(mén)靜脈是肝的功能血管，將從胃腸吸收的物質(zhì)輸入肝內(nèi)，在肝內(nèi)合成各種物質(zhì)和解毒。門(mén)靜脈在肝門(mén)處分為左右兩支，分別進(jìn)入肝左、右葉，繼而在肝小葉間反復(fù)分支，形成小葉間靜脈。小葉間靜脈分出小支，稱(chēng)終末肝門(mén)微靜脈（terminal portal venule），行于相鄰兩個(gè)肝小葉之間。終末肝門(mén)微靜脈的分支與血竇相連，將門(mén)靜脈血輸入肝小葉內(nèi)。 回流 門(mén)靜脈--小葉間靜脈---終末肝門(mén)微靜脈---血竇相連-----------------中央靜脈---小葉下靜脈---肝靜脈---下腔靜脈 回流 2肝動(dòng)脈 肝動(dòng)脈血富含氧（直接由腹主動(dòng)脈供應(yīng)），是肝的營(yíng)養(yǎng)血管。肝動(dòng)脈的分支與門(mén)靜脈的分支伴行，依次分為小葉間動(dòng)脈和終末肝微動(dòng)脈（terminal hepatic arteriole），最后也通入血竇。小葉間動(dòng)脈還分出小支，供應(yīng)被膜、間質(zhì)和膽管。因此，肝血竇內(nèi)含有門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈的混合血液。肝血竇的血液，從小葉周邊流向中央，匯入中央靜脈。中央靜脈的內(nèi)皮外無(wú)平滑肌，僅有少量結(jié)締組織。若干中央靜脈匯合成小葉下靜脈，它單獨(dú)行于小葉間結(jié)締組織內(nèi)，管徑較大，壁較厚。小葉下靜脈進(jìn)而匯合成2～3支肝靜脈，出肝后入下腔靜脈。 肝動(dòng)脈---小葉間動(dòng)脈---終末肝微動(dòng)脈---血竇相連--------------------中央靜脈---小葉下靜脈---肝靜脈---下腔靜脈 三 肝腺泡 一）匯管區(qū)； 門(mén)管區(qū)又稱(chēng)匯管區(qū)，肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、和左、右肝管在肝門(mén)處被結(jié)締組織包裹成束，即肝蒂。它進(jìn)入肝內(nèi)呈樹(shù)狀分支，最后分布于肝小葉間，在肝小葉間與肝小葉間有三種伴行的管道，即小葉間動(dòng)脈、小葉間靜脈、和小葉間膽管，這個(gè)區(qū)域稱(chēng)門(mén)管區(qū)。 在肝小葉與相鄰肝小葉之間的小葉間動(dòng)脈、小葉間靜脈、和小葉間膽管匯合處稱(chēng)為匯管區(qū)，該匯管區(qū)內(nèi)穿行著肝小動(dòng)脈及肝門(mén)靜脈側(cè)支，另外，膽小管也通過(guò)匯管區(qū)，在兩個(gè)匯管區(qū)之間為相鄰兩個(gè)肝細(xì)胞的界板。以匯管區(qū)為中軸的肝小葉的結(jié)構(gòu)，叫匯管小葉。匯管小葉為三角形柱狀體，由肝腺泡組成，它是肝臟中最小的微循環(huán)結(jié)構(gòu)單位，也是最小的功能單位。肝腺泡是由肝細(xì)胞以匯管終末分支為軸組成的一個(gè)卵圓形實(shí)質(zhì)團(tuán)塊，3-4個(gè)單腺泡組成集合腺泡，3-4個(gè)集合腺泡組成腺泡團(tuán)塊。只有至少4個(gè)腺泡團(tuán)塊集合在一起時(shí)才能被肉眼辨認(rèn)。這很像不同粗細(xì)的樹(shù)干分支，小分支和附著一串串大小不等的葡萄樣終末支。 肝腺泡有3個(gè)代謝區(qū)。接近門(mén)脈終末支中軸肝細(xì)胞為I區(qū)，該區(qū)的肝血竇內(nèi)的血液成分近動(dòng)脈性，氧分壓高，細(xì)胞代謝比較活躍，抗病能力強(qiáng)，再生能力出現(xiàn)得最早。Ⅱ區(qū)是I區(qū)和Ⅲ區(qū)的過(guò)渡區(qū)。Ⅲ區(qū)是距門(mén)脈終末支最遠(yuǎn)的邊緣部分，即肝靜脈終末支周?chē)鷧^(qū)，其肝竇內(nèi)血氧分壓最低，細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)條件差，細(xì)胞的再生能力與抵抗力較弱。易受藥物和有毒物質(zhì)的損害。不良、酒精中毒、藥物中毒或病毒性肝炎時(shí)，常首先起Ⅲ帶肝細(xì)胞變性壞死。 四 肝門(mén) 第一肝門(mén) 肝的臟面正中有略呈“H”形的三條溝，長(zhǎng)約5cm，其中橫行的溝位于肝臟面正中，有左、右肝管居前，肝固有動(dòng)脈左、右支居中，肝門(mén)靜脈左、右支在下，肝的神經(jīng)和淋巴管等由此出入，故稱(chēng)為肝門(mén)（第一肝門(mén)）。這些進(jìn)出肝門(mén)的結(jié)構(gòu)被腹膜包裹稱(chēng)肝蒂。肝管在前，門(mén)靜脈及其分支在后，肝固有動(dòng)脈在其間 第二肝門(mén)： 肝的臟面被分為肝右葉(right lobe of liver)、肝左葉(1eft lobe of liver)、肝方葉(quadrate lobe 0f liver)和肝尾狀葉(caudate lobe of liver)。在腔靜脈溝的上端處，有肝左、中、右靜脈出肝后即注入下腔靜脈，臨床上常稱(chēng)此處為第二肝門(mén)。理由是這里也是排毒的出口。 第三肝門(mén)　　位于腔靜脈窩下段處，該處見(jiàn)有右半肝或尾狀葉的一些小短靜脈有至少3～4條，多至 7～8條小靜脈注入下腔靜脈，其中常有大支如右后下靜脈收集右肝后下段靜脈血回流，該靜脈出現(xiàn)率很高?！∨R床上常稱(chēng)此處為第三肝門(mén)。? 　 4肝的分葉、分段 　　肝臟從表面根據(jù)H溝可劃分的左葉、右葉、方葉和尾葉，但沒(méi)有真正反映其內(nèi)部管道系統(tǒng)的構(gòu)造特征，因而不適應(yīng)肝臟外科進(jìn)行部分肝切除的需要。通過(guò)對(duì)肝臟Glisson（格利森）系統(tǒng)的研究，并以它的分支為基礎(chǔ)對(duì)肝臟進(jìn)行了分葉、分段。但各派學(xué)者的劃分法有所不同。命名也有差異，至今尚無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn)。 根據(jù)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)的生理功能和解剖分布特點(diǎn)，以肝門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和膽管三者伴行的格林森(Glissvn)系統(tǒng)為依據(jù)，結(jié)合肝靜脈三大支主干及主要屬支分別穿行于肝門(mén)靜脈分支之間，其經(jīng)到之處相當(dāng)于肝門(mén)靜脈分支分布的間隙，呈插指狀.這種形態(tài)學(xué)上的分布情況正是肝臟分葉、分段的良好標(biāo)志。 1. 肝的主要裂隙 肝內(nèi)的四套管道形成兩個(gè)系統(tǒng)即Glisson系統(tǒng)肝門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和膽管三者伴行系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng)，通過(guò)對(duì)肝內(nèi)各管道的研究，發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)部存在一些自然的缺乏管道的裂隙，如下所述。 (1)正中裂?；蚍Q(chēng)主裂，此裂的表面投影即cantlie線(xiàn)。此裂在肝膈面相當(dāng)于下緣膽囊切跡中點(diǎn)于腔靜脈窩上緣左側(cè)(肝左靜脈匯入下腔靜脈處)的連線(xiàn)，在肝臟面則經(jīng)第一肝門(mén)右側(cè)端過(guò)尾狀葉中部，將肝分為右半肝和左半肝兩部分，尾狀葉亦被分為左、右兩半分別屬于左半肝與右半肝.肝中靜脈經(jīng)過(guò)此裂中，但裂中幾乎無(wú)門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈分支或膽管分支越過(guò)。 (2)右葉間裂。位于正中裂右側(cè)，此裂相當(dāng)于肝下緣的肝右下角和膽囊切跡連線(xiàn)的中點(diǎn)處，斜向左上方至下腔靜脈右側(cè)緣的連線(xiàn)平面，裂中有肝右靜脈經(jīng)過(guò)，將右半肝分為右前葉和右后葉。 (3)左葉間裂。位于正中裂左側(cè).起自腔靜脈窩上緣左側(cè)肝左靜脈匯入下腔靜脈處，沿肝的膈面行向前下，到臍切跡處轉(zhuǎn)至肝的臟面，循左縱溝續(xù)延至此裂起始處。此裂將肝左半葉分為左外側(cè)葉和左內(nèi)側(cè)葉。方葉和大部分尾狀葉包括在左內(nèi)側(cè)葉內(nèi)。肝左靜脈只部分行經(jīng)此裂中。 (4)左段間裂.在肝左靜脈匯入下腔靜脈處與肝左緣中點(diǎn)的連線(xiàn)延伸，至臟面止于左縱溝中點(diǎn)處的相應(yīng)平面，將肝左外側(cè)葉分為上、下兩段。 (5)右段間裂。在肝臟面橫溝右側(cè)端向右延伸至肝右緣中點(diǎn)處的連線(xiàn).繞至膈面經(jīng)肝右面中部連至右葉間裂，此裂將右后葉分為上、下兩段。 (6)背裂。為額狀位裂隙，位于肝的后上部，相當(dāng)尾狀葉前界。 2.肝的分葉和分段-------五葉八段