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醫(yī)院感染管理風(fēng)險評估和管理辦法 各重點科室 按照等級醫(yī)院評審感染管理核心條款要求 對醫(yī)院重點環(huán)節(jié) 重點人群與 高危因素實施管理和監(jiān)測 并落實 對感染較高風(fēng)險部門有醫(yī)院感染風(fēng)險評估 及及感染控制措施 我院制定完善針對以上重點環(huán)節(jié) 重點人群 高危險因素 開展監(jiān)測體系 針對 ICU 新生兒科 手術(shù)室 血液科 母嬰同室病房 血透 中心定期開展風(fēng)險評估 制定針對風(fēng)險的感染控制措施 提高我院應(yīng)對相關(guān)風(fēng) 險的能力 1 總則 按照 GB T 24353 2009 風(fēng)險管理原則與實施指南 GB T 27921 2011 風(fēng) 險管理 風(fēng)險評估技術(shù) GB T 33694 2009 風(fēng)險管理術(shù)語 等標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù) 醫(yī) 院感染管理辦法 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范 多重耐藥菌 醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 試行 外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指 南 試行 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 參照 WHO 醫(yī)院感染預(yù)防與控制實用指 南 第二版 等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)作為評估風(fēng)險的準(zhǔn)則 制定全院重點環(huán)節(jié) 重點人群 與高危因素醫(yī)院感染風(fēng)險評估實施計劃并具體措施 2 概念 風(fēng)險 Risk 某一事件發(fā)生的概率和其后果的組合 醫(yī)院風(fēng)險 能夠引起或產(chǎn)生對患者 患者家屬 醫(yī)院員工以及所有來訪者 嚴重危害性影響的人為或自然事件 風(fēng)險評估 RISK ASSESSMENT 是指評估風(fēng)險大小以及確定風(fēng)險是否可容 許的全過程 風(fēng)險評估是將不確定的威脅或損失進行量化的工作 風(fēng)險評估量 化需要計算兩部分 潛在損失的大小和損失發(fā)生的概率 風(fēng)險 損失的大小 損 失發(fā)生的概率 3 方法 3 1 按照規(guī)范要求我院采用頭腦風(fēng)暴法 SWOT 分析 檢查表法結(jié)合評估風(fēng) 險及開展風(fēng)險管理 3 2 評估協(xié)作 感控科召集相關(guān)科室人員開展評估培訓(xùn) 指導(dǎo)相關(guān)科室開 展評估并制定控制措施 3 3 評估周期 按季度相關(guān)科室感控管理組結(jié)合二級感控管理負責(zé)人員開 展科室內(nèi)評估 科室與感控科同時存檔 出現(xiàn)風(fēng)險因素變化時候即使評估 例 如科室新技術(shù)項目的引進 新滅菌器械的使用 布局流程的改變等等 4 評估相關(guān)術(shù)語及流程 4 1 評估相關(guān)方法術(shù)語 4 1 1 頭腦風(fēng)暴法 出自 頭腦風(fēng)暴 一詞 所謂頭腦風(fēng)暴 Brain storming 即無限制的自由聯(lián)想和討論 其目的在于產(chǎn)生新觀念或激發(fā)創(chuàng)新設(shè) 想 在感染控制上是對提出的風(fēng)險因素大家暢所欲言 使每位成員對這些風(fēng)險 有一個全面的認識 4 1 2 列表法 列出相關(guān)的風(fēng)險因素 計算風(fēng)險得分 分高中低或強中弱 等三級等級 提出相應(yīng)的控制措施和策略 4 1 3 SWOT 法 SWOT 是一種企業(yè)內(nèi)部環(huán)境優(yōu)劣勢的分析方法 后廣泛應(yīng)用 于項目管理風(fēng)險中 包括優(yōu)勢 strength S 弱勢 weakness w 機會 opportunity 0 威脅 threat T 四個系統(tǒng)環(huán)節(jié) 4 2 風(fēng)險評估步驟 風(fēng)險識別 發(fā)現(xiàn) 列舉和描述風(fēng)險要素 風(fēng)險分析 增進對風(fēng)險要素的理解 風(fēng)險評價 行動決策 4 3 計算公式 4 3 1 危險度評分系統(tǒng) 計算平均數(shù) 具體分值討論決定 事件發(fā)生可能性 4 3 2 1 0 或三檔 3 2 1 嚴重程度和影響 5 4 3 2 1 或三檔 3 2 1 目前體系 5 4 3 2 1 或三檔 3 2 1 三者相乘排序 prioritization 4 3 2 風(fēng)險優(yōu)先系數(shù) RPN 計算公式 即 RPN SPD 嚴重性 S 可能性 P 可測性 D 結(jié)果 系數(shù)越大 風(fēng)險水平越高 根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險優(yōu)先系數(shù) RPN 的分 布范圍 將風(fēng)險水平分為高 中 低 由此優(yōu)先解決高風(fēng)險水平的醫(yī)院感染的 風(fēng)險因素 5 風(fēng)險評估及管理流程 6 醫(yī)院感染常見的危險因素 科室按照因素可以討論補充 不重視手衛(wèi)生 1 手術(shù) 侵入性操作為致病菌感染提供了侵入途徑 2 環(huán)境因素 基本衛(wèi)生設(shè)施差 清潔衛(wèi)生差 空氣質(zhì)量差 未認真執(zhí)行終 3 末消毒 缺乏必要的設(shè)備 消毒設(shè)備等 4 醫(yī)療器械的消毒滅菌不合格 5 風(fēng)險評估 風(fēng)險管理 列舉風(fēng)險因素 風(fēng)險因素的分析 進行量化打分 劃分風(fēng)險等級 列舉解決措施或方案 措施或方案的分析 進行量化打分 選擇合理 可行 有效 的措施和方案并實施 效果評價 重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品 醫(yī)療用品來源不規(guī)范 6 臨床操作不規(guī)范 7 血液來源不安全 8 醫(yī)療用水不安全 9 廢棄物處理不規(guī)范 10 患者自身因素 免疫力低下 自身屏障及功能破壞 11 不合理使用抗生素 12 生物媒介引起的傳染病發(fā)生 13 對消毒隔離重視不夠 對傳染病與多重耐藥的隔離和隔離力度不夠 14 醫(yī)務(wù)人員的自我防護意識差 15 缺乏 有效的監(jiān)測手段和技術(shù) 16 醫(yī)院的建筑不合理 布局不當(dāng) 17 科室控制醫(yī)院感染風(fēng)險的執(zhí)行力差 18 未定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識 19 7 附件 1 科室風(fēng)險評估步驟及表格 附件 2 科室風(fēng)險評估案例 ICU 手術(shù)室風(fēng)險評估案例 附件 1 表 1 列舉風(fēng)險因素及分數(shù)評估清單 評估日期 評估科室 目標(biāo)評估 存在風(fēng)險 危險因素 重點環(huán)節(jié) 感染源 感染途徑 易感人群 重點人群 年齡 疾 病 治療 高危因素 病人易感 因素 環(huán)境 細菌耐 藥性 其他 表 2 醫(yī)院感染控制風(fēng)險評估表及評分標(biāo)準(zhǔn) 評估日期 評估科室 風(fēng)險發(fā)生 的可能性 風(fēng)險發(fā)生的 嚴重程度和影響 如果發(fā)生風(fēng)險 醫(yī)院應(yīng)對現(xiàn)狀 高 中 低 高 中 低 低 中 高 科室存在的風(fēng)險因素 3 2 1 3 2 1 3 2 1 風(fēng)險 優(yōu)先 系數(shù) RPN 風(fēng) 險 水 平 風(fēng) 險 排 名 注 風(fēng)險優(yōu)先系數(shù) RPN 嚴重性 S 可能性 P 可測性 D 風(fēng)險水平 RPN 18 風(fēng)險水平定義為高 9 RPN 18 風(fēng)險水平定義為中 RPN 9 定義為低 按照風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)排名 提出預(yù)防風(fēng)險措施并提出整改意見及明確責(zé)任人 選擇有效的防控風(fēng)險方案 表 3 針對科室風(fēng)險制定的目標(biāo)規(guī)劃及防控要點降低風(fēng)險整改措施 評估日期 評估科室 任務(wù) 目標(biāo) 采取措施 責(zé)任人 備注 表 4 針對科室風(fēng)險防控要點 評估日期 評估科室 序號 要點 降低危險因素的措施 任 務(wù) 采取措施 負責(zé)人員 部門 1 降低醫(yī)院感染發(fā)生率 建立健全醫(yī)院感染管理體系 加強醫(yī)院感染相關(guān)知識的教 育 加強手術(shù)室環(huán)境保潔與日常維護 提高合理使用抗生素的水平 重視醫(yī)院環(huán)境保護 對手術(shù)室空氣 紫外線燈 物體表面 等都需要定期監(jiān)測 嚴格實施隔離措施 切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程 院感科 護理部 醫(yī)務(wù)科 手術(shù)室負責(zé)人 2 提高手衛(wèi)生依從性 成立手衛(wèi)生管理小組 成員由手術(shù)室負責(zé)人 護士長和院 感質(zhì)控人員組成 宣傳手衛(wèi)生相關(guān)知識 制度 措施 每月進行手衛(wèi)生依從性調(diào)查并反饋 院感科 護理部 醫(yī)務(wù)科 手術(shù)室負責(zé)人